Warum die Stabilitätsfrage zuerst kommt
Der Tachykardie-Algorithmus der ERC-Leitlinien 2025 beginnt nicht mit der Rhythmusdiagnose. Er beginnt mit der klinischen Einschätzung. Ob eine Breitkomplextachykardie ventrikulären oder supraventrikulären Ursprungs ist, lässt sich präklinisch oft nicht sicher klären. Ob Patient:innen durch die Rhythmusstörung vital gefährdet sind, lässt sich dagegen in Sekunden beurteilen.
Grundmaßnahmen nach dem ABCDE-Schema:
- Monitoring mit EKG, Blutdruck und Pulsoxymetrie, Defibrillator-Pads früh kleben
- 12-Kanal-EKG dokumentieren, wann immer es die Situation zulässt, auch vor einer Therapie
- i.v.-Zugang anlegen, Sauerstoff nach Bedarf geben (Zielwerte laut aktueller Leitlinie)
- Reversible Ursachen suchen und parallel behandeln, etwa Elektrolytstörungen, Hypoxie, Hypovolämie, Fieber, Schmerz oder Medikamente
Instabil: Kriterien und Konsequenz
Als bedrohliche Zeichen gelten nach ERC:
- Schock: Hypotonie, Zentralisation, Bewusstseinsstörung
- Synkope
- Myokardischämie: Thoraxschmerz, Ischämiezeichen im EKG
- Herzinsuffizienz: z. B. Lungenödem
Liegt mindestens eines dieser Zeichen vor und ist die Tachykardie wahrscheinlich die Ursache, ist die synchronisierte Kardioversion die Therapie der Wahl. Das gilt unabhängig von der QRS-Breite. Eine Sinustachykardie als Kompensation, etwa bei Blutung, Sepsis oder Hypoxie, ist davon abzugrenzen. Sie wird nicht kardiovertiert, sondern über die Ursache behandelt.
Bleibt die Kardioversion erfolglos, sehen die ERC-Leitlinien 2025 eine antiarrhythmische Therapie (in der Regel Amiodaron) und anschließend eine erneute Kardioversion vor. Dosierung und Anzahl der Versuche bitte der aktuellen Leitlinie entnehmen.
Synchronisierte Kardioversion in der Praxis
Vorbereitung
- Analgosedierung oder Narkose durch erfahrenes Personal. Bei instabilen Patient:innen Induktionsmedikamente vorsichtig titrieren und mit Kreislaufeinbruch rechnen. Atemwegsmanagement und Vasopressor sollten bereitliegen.
- Pads anterior-lateral oder anterior-posterior kleben.
- Ableitung mit gut erkennbarer, ausreichend hoher R-Zacke wählen.
Durchführung
- Synchronisationsmodus aktivieren und prüfen, ob jede R-Zacke markiert wird. Viele Geräte schalten nach jedem Schock in den asynchronen Modus zurück. Vor jedem weiteren Schock daher erneut synchronisieren.
- Energie nach ERC-Algorithmus und Herstellerangaben wählen. Konkrete Werte bitte der aktuellen Leitlinie bzw. dem Gerätehandbuch entnehmen.
- Auslöseknopf gedrückt halten, bis der Schock auf die nächste R-Zacke abgegeben wird. Die Verzögerung ist systembedingt.
Sonderfälle
- Polymorphe VT oder Torsade de pointes: Eine sichere Synchronisation ist oft nicht möglich. Bei Instabilität wird defibrilliert, also unsynchronisiert geschockt.
- Degeneration in Kammerflimmern: Synchronisation deaktivieren, defibrillieren und nach dem ALS-Algorithmus reanimieren.
Stabil: Rhythmusanalyse nach QRS-Breite und Regelmäßigkeit
Ohne bedrohliche Zeichen bleibt Zeit für ein 12-Kanal-EKG und eine strukturierte Analyse. Der Tachykardie-Algorithmus unterscheidet nach zwei Kriterien:
- Schmaler oder breiter QRS-Komplex (Grenzwert laut ERC-Algorithmus)
- Regelmäßiger oder unregelmäßiger Rhythmus
Während der gesamten Phase gilt: kontinuierlich überwachen. Eine stabile Tachykardie kann jederzeit instabil werden.
Schmalkomplextachykardie – regelmäßig
Häufig liegt eine AV-Knoten-Reentry- oder AV-Reentry-Tachykardie vor, seltener ein Vorhofflattern mit fester Überleitung. Das ERC 2025 empfiehlt folgende Reihenfolge:
- Vagusmanöver, bevorzugt in der modifizierten Valsalva-Technik.
- Adenosin als schneller Bolus mit Nachspülen, unter laufender EKG-Dokumentation. Auch wenn die Tachykardie nicht terminiert, kann die kurzzeitige AV-Blockierung ein Vorhofflattern demaskieren.
- Bei Versagen oder Rezidiv: Calciumantagonist vom Nicht-Dihydropyridin-Typ oder Betablocker, entsprechend Leitlinie und Kontraindikationen.
Dosierungen bitte der aktuellen ERC-Leitlinie bzw. der Fachinformation entnehmen. Patient:innen auf die kurzen, unangenehmen Effekte von Adenosin vorbereiten.
Schmalkomplextachykardie – unregelmäßig
Meist handelt es sich um Vorhofflimmern. Bei stabilen Patient:innen steht die Frequenzkontrolle im Vordergrund, nach ERC meist mit einem Betablocker. Bei Herzinsuffizienz kommen nach Leitlinie Alternativen wie Amiodaron oder Digoxin in Betracht.
Eine Rhythmuskontrolle erfordert eine Abschätzung von Dauer und Thromboembolierisiko. Diese Entscheidung gehört in der Regel in kardiologische Hand.
Breitkomplextachykardie – regelmäßig
Eine regelmäßige Breitkomplextachykardie wird bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie (VT) behandelt. Das gilt besonders bei bekannter struktureller Herzerkrankung oder nach Myokardinfarkt.
- Antiarrhythmikum nach ERC 2025: in der Regel Amiodaron, Dosierung laut Leitlinie bzw. Fachinformation.
- Elektive synchronisierte Kardioversion unter Analgosedierung: auch bei stabilen Patient:innen eine Option, wenn Expertise und Setting vorhanden sind.
- Gesicherte SVT mit Schenkelblock: Vorgehen wie bei Schmalkomplextachykardie, Adenosin ist dann eine Option. Bei diagnostischer Unsicherheit gilt jedoch das VT-Vorgehen.
Lidocain als Alternative
Bei lebensbedrohlicher VT mit Puls nennt die Fachinformation folgendes Schema:
| Schritt | Dosierung |
|---|---|
| Bolus | 1–1,5 mg/kg i.v. langsam, höchstens 25 mg/min (100 mg über ≥ 4 min, 150 mg über ≥ 6 min) |
| Bei fehlender Wirkung | 1–2× Wiederholung nach 5–10 min |
| Dauerinfusion im Anschluss | 1 mg/min, bis max. 4 mg/min; insgesamt nicht mehr als 200–300 mg pro Stunde |
| Rechenbeispiel 70 kg | 70–105 mg = 7–10,5 ml der 1 %-Lösung (10 mg/ml) |
Quelle: Fachinformation Lidocainhydrochlorid.
Praktische Hinweise zu Lidocain:
- Lösung prüfen: Nur Lösungen ohne Adrenalin-Zusatz verwenden. 1 %- und 2 %-Lösungen sind im Handel, Ampulle vor Gabe kontrollieren.
- Dosisreduktion: Bei Schock, manifester Herzinsuffizienz, Leber- oder schwerer Niereninsuffizienz ca. 50 % der Dosis. Ältere Patient:innen benötigen geringere Dosen.
- Kontraindikationen (außerhalb des Kreislaufstillstands): u. a. AV-Block II°/III°, Sinusknotensyndrom bzw. schwere Bradykardie, Allergie gegen Amid-Lokalanästhetika. Beim kardiogenen Schock Nutzen und Risiko abwägen.
- Hinweise auf Überdosierung: PQ-Verlängerung oder QRS-Verbreiterung.
- Systemische Toxizität (LAST): periorale Parästhesien, Metallgeschmack, Unruhe, Krampfanfall, Arrhythmie bis Asystolie. Die Therapie umfasst u. a. Lipidemulsion 20 %.
- Kumulation bei Dauerinfusion: Klinik und EKG engmaschig überwachen.
- Grundsatz: Bei instabiler VT steht primär die synchronisierte Kardioversion, nicht das Medikament.
Breitkomplextachykardie – unregelmäßig
Drei Differenzialdiagnosen sind zu bedenken.
Vorhofflimmern mit Schenkelblock
- Vorgehen wie bei unregelmäßiger Schmalkomplextachykardie.
Präexzitiertes Vorhofflimmern (WPW)
- Erkennbar an stark wechselnder QRS-Morphologie und sehr hohen Frequenzen.
- AV-Knoten-blockierende Substanzen meiden: Adenosin, Verapamil, Diltiazem, Digoxin, Betablocker. Sie können die Überleitung über die akzessorische Bahn begünstigen.
- Bei Instabilität kardiovertieren, sonst Rücksprache mit der Kardiologie.
Polymorphe VT bzw. Torsade de pointes
- QT-Verlängerung als Hintergrund beachten.
- Nach ERC 2025: Magnesiumsulfat 2 g i.v. über 10 min, bei Bedarf einmal wiederholen. 2 g entsprechen etwa 8 mmol Mg²⁺.
- Konzentration am Etikett prüfen. Die 50 %-Lösung vor i.v.-Gabe verdünnen.
- Magnesium wirkt auch ohne messbare QT-Verkürzung.
- QT-verlängernde Medikamente absetzen, Kalium hochnormal ausgleichen.
- Bei instabiler Torsade defibrillieren. Bei Pulslosigkeit nach ALS-Algorithmus reanimieren.
Kernpunkte für den Einsatz
- Erst Klinik, dann EKG: Schock, Synkope, Myokardischämie oder Herzinsuffizienz führen zur synchronisierten Kardioversion unter Analgosedierung.
- Synchronisation vor jedem Schock prüfen: Bei Torsade oder Kammerflimmern unsynchronisiert defibrillieren.
- Breitkomplextachykardie im Zweifel als VT behandeln.
- Präexzitiertes Vorhofflimmern: keine AV-Knoten-blockierenden Substanzen.
- Dosierungen von Adenosin, Amiodaron, Betablockern und Calciumantagonisten sowie Kardioversionsenergien stets anhand der aktuellen ERC-Leitlinie und Fachinformation verifizieren.
- Evidenz: Für viele Einzelschritte des Algorithmus ist sie begrenzt und beruht teils auf Expertenkonsens. Lokale Standards und eine frühe kardiologische Einbindung bleiben wichtig.
Quellen
- Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
- Kurzfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council 2025. Notfall Rettungsmed 2025.
- Fachinformation Lidocainhydrochlorid 1 % / 2 % Injektionslösung (Antiarrhythmikum) – aktuelle Fassung (fachinfo.de).
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
