Lungenembolie mit Schock: Diagnostik und Thrombolyse in Notfall und Reanimation

Einordnung: Was ist eine Hochrisiko-Lungenembolie?

Die ESC-Leitlinie 2019 definiert die Hochrisiko-Lungenembolie über die hämodynamische Instabilität. Dazu zählen drei Konstellationen:

• Kreislaufstillstand
• obstruktiver Schock
• anhaltende Hypotonie

Die Grenzwerte für Blutdruck und Dauer sind in der aktuellen ESC-Leitlinie festgelegt.

Pathophysiologisch steht die akute Druckbelastung des rechten Ventrikels im Zentrum. Der rechte Ventrikel dilatiert, und das Septum verschiebt sich nach links. Dadurch füllt sich der linke Ventrikel schlechter, und das Herzzeitvolumen sinkt. Fällt der Systemdruck, verschlechtert sich auch die Koronarperfusion des rechten Ventrikels. So entsteht eine Abwärtsspirale, die ohne rasche Reperfusion oft in den Kreislaufstillstand führt.

Klinisch zeigt sich die Hochrisiko-Lungenembolie im Notfall typischerweise durch:

• akute Dyspnoe und Tachypnoe
• Hypoxämie
• Synkope
• gestaute Halsvenen
• Schockzeichen bei auskultatorisch oft unauffälliger Lunge

Keines dieser Zeichen ist für sich allein spezifisch.

Diagnostik im Notfall

Diagnostischer Pfad bei Instabilität

Bei hämodynamisch stabilen Patient:innen steht am Anfang die Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit, etwa mit Scores und D-Dimeren. Bei Verdacht auf eine Hochrisiko-Lungenembolie sieht die ESC-Leitlinie 2019 einen eigenen, verkürzten Pfad vor:

• CT-Pulmonalisangiografie sofort verfügbar und Transport vertretbar: Bestätigung mittels CT.
• CT nicht sofort verfügbar oder Patient:in zu instabil: Die bettseitige Echokardiografie ist der erste diagnostische Schritt.
• Eindeutige Rechtsherzdysfunktion bei passender Klinik: Die Behandlung als Hochrisiko-Lungenembolie ist gerechtfertigt, ohne auf eine weitere Bildgebung zu warten.
• Keine Zeichen der Rechtsherzbelastung: Eine Lungenembolie als Ursache des Schocks wird nach ESC sehr unwahrscheinlich. Dann rücken andere Schockursachen in den Vordergrund.

Rechtsherzbelastung sonografisch einordnen

Folgende sonografische Befunde sprechen für eine akute Rechtsherzbelastung:

• Dilatierter rechter Ventrikel: im apikalen Vierkammerblick im Verhältnis zum linken Ventrikel vergrößert.
• Abgeflachtes Septum: „D-Zeichen“ in der parasternal kurzen Achse, häufig mit paradoxer Septumbewegung.
• McConnell-Zeichen: hypokinetische freie Wand des rechten Ventrikels bei erhaltener Kontraktion der Spitze.
• Eingeschränkte Längsfunktion: reduzierte systolische Exkursion des Trikuspidalanulus (TAPSE).
• Gestaute Vena cava inferior: dilatiert und atemvariabel kaum kollabierend.
• Direkter Thrombusnachweis: frei flottierender Thrombus im rechten Herzen („Thrombus in transit“) oder tiefe Venenthrombose in der Kompressionssonografie der Beinvenen.

Fallstricke:

• Chronische Druckbelastung: Eine hypertrophierte Wand des rechten Ventrikels spricht eher für eine chronische pulmonale Hypertonie. Ein akut dilatierter, dünnwandiger Ventrikel spricht eher für ein akutes Geschehen.
• Differenzialdiagnosen: Perikardtamponade, Hypovolämie, linksventrikuläres Pumpversagen, Spannungspneumothorax und Aortendissektion müssen mitbedacht werden.
• Aortendissektion: Sie ist gleichzeitig eine Kontraindikation für die Thrombolyse. Bei passender Klinik gehören daher Aortenwurzel und Perikard in denselben Untersuchungsgang.

Sonografie unter laufender Reanimation

Die ERC-Leitlinien 2025 befürworten die Point-of-Care-Sonografie während der Reanimation unter zwei Bedingungen:

• Sie wird nur von erfahrenen Anwender:innen durchgeführt.
• Sie verlängert die Unterbrechungen der Thoraxkompression nicht.

Bewährt hat sich, die Untersuchung in die Pause zur Rhythmusanalyse zu legen und Videoschleifen aufzuzeichnen, die anschließend beurteilt werden.

Wichtig für die Interpretation: Ein dilatierter rechter Ventrikel entwickelt sich im Kreislaufstillstand auch ohne Lungenembolie. Unter Reanimation ist dieser Befund allein deshalb nicht beweisend. Er muss zusammen mit Anamnese und Begleitumständen bewertet werden.

Systemische Thrombolyse bei Schock

Die ESC-Leitlinie 2019 empfiehlt bei Hochrisiko-Lungenembolie die systemische Thrombolyse als Reperfusionstherapie der ersten Wahl. Die Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin soll ohne Verzögerung beginnen. Dosierung und Abstimmung mit der Lyse richten sich nach Fachinformation und ESC-Leitlinie.

Dosierung Alteplase

Praktische Hinweise:

• Zubereitung: Nach Auflösung ergibt sich eine Konzentration von 1 mg/ml, z. B. 50 mg in 50 ml. Das zugelassene Schema entspricht damit 100 ml.
• Beschleunigtes Schema: Es wird in der ESC-Leitlinie 2019 genannt, ist aber ausdrücklich nicht zugelassen. Es kommt etwa bei extremer Instabilität in Betracht. Die Maximaldosis von 50 mg ist ab 84 kg Körpergewicht erreicht, z. B. 42 mg bei 70 kg.
• Gewichtsbasierte Dosierung: Gewicht und berechnete Dosis werden laut im Team kommuniziert und gegengeprüft.

Kontraindikationen

Laut Fachinformation gelten unter anderem folgende Kontraindikationen:

• frühere intrakranielle Blutung oder Schlaganfall unklarer Ursache
• ZNS-Schädigung, ZNS-Tumor oder arteriovenöse Malformation
• größeres Trauma, Operation oder Schädel-Hirn-Verletzung in jüngster Zeit
• aktive Blutung oder bekannte Blutungsneigung
• Aortendissektion

Bei Hochrisiko-Lungenembolie und unter Reanimation sind diese Kontraindikationen als relativ zu werten. Nutzen und Blutungsrisiko müssen individuell abgewogen werden. Die Entscheidung sollte nachvollziehbar dokumentiert werden.

Wenn die Lyse nicht möglich ist oder versagt

Für Situationen mit Kontraindikation oder fehlendem Ansprechen nennt die ESC-Leitlinie 2019 folgende Alternativen:

• chirurgische Embolektomie
• kathetergestützte Verfahren
• extrakorporale Kreislaufunterstützung (ECMO) bei refraktärem Kreislaufversagen, nur in Kombination mit einem dieser Reperfusionsverfahren

Die Evidenz für diese Verfahren ist begrenzt. Ihre Verfügbarkeit hängt stark vom Standort ab. Die frühe Kontaktaufnahme mit einem Zentrum ist daher sinnvoll, idealerweise noch vor Abschluss der Lyse.

Kreislaufunterstützung bis zur Reperfusion

Die ESC-Leitlinie 2019 betont die Besonderheiten des versagenden rechten Ventrikels:

• Volumen: Volumengabe nur vorsichtig. Eine weitere Dilatation des rechten Ventrikels kann die linksventrikuläre Füllung zusätzlich verschlechtern.
• Vasopressor: Noradrenalin ist zur Stabilisierung des Systemdrucks und damit der Koronarperfusion des rechten Ventrikels etabliert.
• Oxygenierung: Sauerstoff großzügig nach Bedarf, nicht invasive Optionen zuerst erwägen.
• Narkoseeinleitung und Intubation: Narkosemedikamente und Überdruckbeatmung können über Vasodilatation und Abfall des venösen Rückstroms einen Kreislaufzusammenbruch auslösen. Ist die Atemwegssicherung unvermeidbar, gehören dazu:
  • ein erfahrenes Team
  • hämodynamisch schonende Einleitung
  • laufender oder aufgezogener Vasopressor
  • Bereitschaft zur Reanimation und zur Lyse

Lungenembolie und Reanimation

Die Lungenembolie gehört zu den reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands (HITS). Die ERC-Leitlinien 2025 empfehlen, bei vermuteter oder gesicherter Lungenembolie als Ursache eine Fibrinolyse zu erwägen.

Hinweise auf eine Lungenembolie als Ursache:

• bekannte Thrombose oder Immobilisation
• kürzlich erfolgte Operation
• Dyspnoe oder Synkope vor dem Kollaps
• pulslose elektrische Aktivität (PEA) als Initialrhythmus

Keiner dieser Hinweise ist beweisend. Die Indikation bleibt eine klinische Abwägung.

Dosierung unter Reanimation

• Die ERC-Leitlinien 2025 legen kein Dosisschema fest.
• Häufig verwendet wird das beschleunigte ESC-Schema mit 0,6 mg/kg i.v., maximal 50 mg (off-label).
• Die ESC beschreibt dieses Schema für eine Gabe über 15 min. Eine sofortige Bolusgabe ist davon zu unterscheiden.
• Maßgeblich ist das lokale Protokoll. Es sollte idealerweise vor dem Einsatz festgelegt sein.

Nach der Lyse

• Die Reanimation wird nach der Lyse 60–90 min fortgesetzt, weil die Wirkung Zeit braucht.
• Die Entscheidung zur Lyse sollte daher früh fallen und nicht erst am Ende eines Reanimationsversuchs.
• Für eine prolongierte Reanimation, etwa beim Transport, kann eine mechanische Thoraxkompression erwogen werden.
• Extrakorporale Reanimationsverfahren (eCPR) sind in geeigneten Strukturen bei ausgewählten Patient:innen eine Option.
• Nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs stehen drei Punkte im Vordergrund:
  • Überwachung auf Blutungskomplikationen
  • Fortführung der Antikoagulation
  • zeitnahe Übergabe an ein Zentrum mit interventioneller Expertise

Kernaussagen für die Praxis

• Definition: Die Hochrisiko-Lungenembolie ist über die hämodynamische Instabilität definiert (ESC 2019).
• Bildgebung: Bei Instabilität ist die bettseitige Echokardiografie der erste Schritt, wenn ein CT nicht sofort möglich ist. Fehlende Rechtsherzbelastung macht eine Lungenembolie als Schockursache unwahrscheinlich.
• Sonografie unter Reanimation: Sie ist hilfreich, aber ein dilatierter rechter Ventrikel ist hier unspezifisch.
• Thrombolyse: Zugelassen sind 100 mg Alteplase über 2 h; bei < 65 kg max. 1,5 mg/kg. Das beschleunigte Schema mit 0,6 mg/kg (max. 50 mg) ist off-label.
• Lungenembolie und Reanimation: Fibrinolyse erwägen, lokales Protokoll beachten, Reanimation nach der Lyse 60–90 min fortsetzen.
• Alternativen: Bei Kontraindikation oder Lyseversagen früh chirurgische oder kathetergestützte Verfahren einbeziehen.

Quellen

• Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41:543–603.
• Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
• Kurzfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council 2025. Notfall Rettungsmed 2025.
• Fachinformation Alteplase (Boehringer Ingelheim) – aktuelle Fassung.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.