Einordnung: akute Herzinsuffizienz im Notfall
Das akute kardiale Lungenödem ist die dramatischste Manifestation der akuten Herzinsuffizienz. Erhöhte linksventrikuläre Füllungsdrücke führen zum Flüssigkeitsübertritt ins Interstitium und in die Alveolen. Die Folgen sind Hypoxämie, gesteigerte Atemarbeit und eine sich selbst verstärkende Spirale aus Sympathikusaktivierung, Nachlasterhöhung und weiterer Stauung.
Für die Akuttherapie ist weniger die Ätiologie entscheidend als der hämodynamische Phänotyp:
- Hypertensives Lungenödem („Flash“-Lungenödem): plötzlicher Beginn, hoher Blutdruck, oft eher Umverteilung als absolute Volumenüberladung. Vasodilatation steht im Vordergrund.
- Normotensive Dekompensation mit Volumenüberladung: langsamere Entwicklung, periphere Ödeme, Gewichtszunahme. Diuretika sind zentral.
- Hypotensive Dekompensation bis kardiogener Schock: Hypoperfusion dominiert. Nitrate sind kontraindiziert, Diuretika nur bei eindeutiger Stauung.
Parallel zur Stabilisierung gilt es, den Auslöser zu suchen: akutes Koronarsyndrom, Rhythmusstörung, hypertensive Entgleisung, akute Klappenpathologie, Infektion oder Therapieabbruch.
Erstmaßnahmen und Diagnostik
- Oberkörperhochlagerung, Beine tief, Patient:in nicht flach lagern.
- Monitoring (EKG, Blutdruck, SpO₂), venöser Zugang, frühzeitig 12-Kanal-EKG.
- Sauerstoffgabe bei Hypoxämie. Zielbereiche nach aktueller Leitlinie, eine routinemäßige Hyperoxie ist zu vermeiden.
- Point-of-Care-Sonographie, sofern verfügbar: bilaterale, diffuse B-Linien sprechen für ein interstitielles Ödem. Die fokussierte Echokardiographie liefert Hinweise auf linksventrikuläre Funktion, Perikarderguss und relevante Klappenvitien.
- In der Notaufnahme zusätzlich Blutgasanalyse (Hyperkapnie, Laktat), Labor einschließlich natriuretischer Peptide, Troponin und Elektrolyte sowie Thoraxröntgen.
Eine Opioidgabe zur Anxiolyse wird nach der ESC-Leitlinie nicht routinemäßig empfohlen. Atemdepression und Erbrechen unter Maskenbeatmung sind relevante Risiken.
CPAP präklinisch und NIV in der Notaufnahme
Wirkprinzip
Positiver endexspiratorischer Druck rekrutiert flüssigkeitsgefüllte Alveolen und verbessert die Oxygenierung. Er senkt die Atemarbeit und reduziert über den erhöhten intrathorakalen Druck sowohl die Vorlast als auch die transmurale linksventrikuläre Nachlast. Gerade beim hypertensiven Lungenödem wirkt CPAP damit zugleich respiratorisch und hämodynamisch.
Evidenz und Stellenwert
Die ESC-Leitlinie empfiehlt, eine nichtinvasive Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz im Rahmen der akuten Herzinsuffizienz frühzeitig zu erwägen. Gut belegt sind eine raschere Symptomlinderung und eine geringere Intubationsrate. Ein Mortalitätsvorteil ist dagegen nicht einheitlich gezeigt, die Evidenz ist hier begrenzt.
CPAP präklinisch ist technisch einfach, mit vielen Notfallrespiratoren oder Einwegsystemen verfügbar und überbrückt die Phase bis zur Wirkung der medikamentösen Therapie.
CPAP oder NIV mit Druckunterstützung?
- CPAP: Standard beim hypoxämischen kardialen Lungenödem.
- NIV mit Druckunterstützung: bei relevanter Hyperkapnie, Erschöpfung der Atemmuskulatur oder COPD-Überlappung.
Die Beatmungsdrücke werden nach Klinik, SpO₂ und Blutdruck schrittweise titriert. Konkrete Druckwerte sind der aktuellen Leitlinie bzw. der lokalen SOP zu entnehmen.
Kontraindikationen und Abbruchkriterien
- Bewusstseinsstörung, fehlende Schutzreflexe, Aspirationsgefahr, Erbrechen
- fehlende Kooperation trotz Coaching
- Gesichtsverletzungen, Pneumothorax
- Schock bzw. ausgeprägte Hypotonie: Die Vorlastsenkung kann den Kreislauf weiter destabilisieren.
Bleibt die Besserung von Atemfrequenz, Oxygenierung und Vigilanz innerhalb kurzer Zeit aus, ist die rechtzeitige Intubation durch Erfahrene einer verzögerten Notfallintubation unter Hypoxie vorzuziehen.
Vasodilatation: Glyceroltrinitrat
Nitrate senken überwiegend die venöse Vorlast und in höherer Dosis auch die Nachlast. Ihr Haupteinsatzgebiet ist das Lungenödem mit erhöhtem Blutdruck.
Dosierung bei akuter Herzinsuffizienz/Lungenödem mit erhöhtem Blutdruck (ESC 2021/2023):
- Perfusor 50 mg/50 ml = 1 mg/ml
- Start mit 10–20 µg/min i.v. (0,6–1,2 ml/h)
- schrittweise Steigerung bis max. 200 µg/min (12 ml/h)
- erwägen bei RR systolisch > 110 mmHg
- engmaschige Blutdruckkontrolle, die Senkung soll nicht zu abrupt erfolgen
Präklinisch wird Glyceroltrinitrat häufig sublingual gegeben (Spray 0,4 mg pro Sprühstoß). Die im Kompendium hinterlegte sublinguale Dosierung bezieht sich auf das akute Koronarsyndrom bzw. die Angina pectoris (Fachinformation). Für das Lungenödem gelten die lokale SOP und die aktuelle Fachinformation.
Kontraindikationen:
- Hypotonie (RR systolisch < 90 mmHg), Schock, ausgeprägte Hypovolämie
- PDE-5-Hemmer: Sildenafil oder Vardenafil innerhalb von 24 h, Tadalafil innerhalb von 48 h (Gefahr einer schweren Hypotonie)
- rechtsventrikulärer Infarkt (inferiorer STEMI mit RV-Beteiligung)
- Vorsicht bei schwerer Aortenstenose und hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie
Hinweise:
- Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerz, Flush, Reflextachykardie und Hypotonie.
- Bei Dauerinfusion über 24–48 h entwickelt sich eine Toleranz.
- Glyceroltrinitrat adsorbiert an PVC, daher PVC-freie Leitungen bevorzugen.
- Bei begleitender Ischämie gilt: Nitrate lindern Symptome, verbessern aber nicht die Prognose. Diagnostik und Reperfusion dürfen sich dadurch nicht verzögern (ESC-ACS-Leitlinie 2023).
Diuretika: Furosemid
Schleifendiuretika sind indiziert, wenn Zeichen der Flüssigkeitsüberladung bzw. Stauung vorliegen.
Dosierung bei akuter Herzinsuffizienz mit Stauung (ESC 2021/2023), Zubereitung 10 mg/ml:
- ohne Diuretika-Vormedikation: 20–40 mg i.v. (2–4 ml)
- unter oraler Diuretika-Dauertherapie: 1- bis 2-fache orale Tagesdosis i.v.
Ansprechen überprüfen:
- nach 2 h über das Urin-Natrium
- nach 6 h über die Urinmenge
- bei unzureichender Diurese die Dosis verdoppeln
Das Monitoring der Diurese betrifft vor allem die Notaufnahme. Präklinisch ist entscheidend, dass Furosemid frühzeitig und mit klarer Indikation gegeben wird.
Wichtig: Ohne Stauung, etwa bei Hypovolämie oder Schock, wird kein Diuretikum gegeben.
Kontraindikationen:
- Anurie bzw. Nierenversagen ohne Ansprechen auf Furosemid
- Coma oder Praecoma hepaticum
- schwere Hypokaliämie oder Hyponatriämie
- Hypovolämie bzw. Dehydratation
- Überempfindlichkeit gegen Furosemid oder Sulfonamide
Praxishinweise:
- Langsam i.v. injizieren, höchstens 4 mg/min. Ototoxizität droht bei schneller Gabe, hohen Dosen und Niereninsuffizienz.
- Elektrolyte und Blutdruck kontrollieren.
- Bei Prostatahyperplasie ist ein Harnverhalt möglich, ggf. ist ein Blasenkatheter erforderlich.
Bei Kindern beträgt die Dosierung laut Fachinformation 1 mg/kg i.v. langsam, maximal 20 mg (parenteral max. 20 mg/Tag).
Abgrenzung: kardiogener Schock
Der kardiogene Schock unterscheidet sich vom hypertensiven Lungenödem grundlegend. Leitbefund ist die Hypoperfusion, etwa mit kalter, marmorierter Haut, Bewusstseinsveränderung, Oligurie und steigendem Laktat, meist begleitet von Hypotonie. Daraus ergeben sich andere Konsequenzen:
- keine Nitrate bei RR systolisch < 90 mmHg bzw. Schock
- Diuretika nur bei eindeutiger Stauung und mit großer Zurückhaltung
- NIV mit Vorsicht, da die positive Druckbeatmung die Vorlast weiter senkt; frühzeitig eine kontrollierte Intubation planen
- Kreislaufunterstützung mit Vasopressoren und Inotropika nach aktueller Leitlinie
- Ursache klären: Bei ST-Hebung ist eine sofortige Koronarangiographie angezeigt, daher frühe Zuweisung an ein Zentrum mit Herzkatheter- und Intensivkapazität
Abgrenzung: Pneumonie und Mischbilder
Dyspnoe, Rasselgeräusche und Hypoxämie kommen auch bei Pneumonie vor. Hinweise zur Unterscheidung:
- Eher Pneumonie: Fieber, Infektzeichen, produktiver Husten, einseitige bzw. fokale Befunde, sonographisch Konsolidierung mit fokalen B-Linien.
- Eher kardiales Lungenödem: akuter Beginn, Orthopnoe, bilaterale diffuse B-Linien, Pleuraergüsse, eingeschränkte LV-Funktion, erhöhte natriuretische Peptide, hypertensive Ausgangslage.
Häufig liegen Mischbilder vor, weil Infektionen eine akute Herzinsuffizienz auslösen können. Unkritische Diuretikagabe bei septischer Hypovolämie ist ebenso zu vermeiden wie das Übersehen einer kardialen Dekompensation. Die Therapie richtet sich nach dem führenden Befund und wird nach Verlaufsparametern angepasst.
Kurz zusammengefasst
- Akutes Lungenödem Therapie heißt: Phänotyp erkennen, dann Atemunterstützung, Vasodilatation und Diurese gezielt kombinieren.
- CPAP präklinisch verbessert Oxygenierung und Atemarbeit und reduziert die Intubationsrate. Ein Mortalitätsvorteil ist nicht sicher belegt.
- Glyceroltrinitrat ist beim hypertensiven Bild erste Wahl der Vasodilatation: Start mit 10–20 µg/min i.v., bis max. 200 µg/min, erwägen bei RR systolisch > 110 mmHg.
- Furosemid gehört nur in die Behandlung der Stauung: 20–40 mg i.v. bzw. das 1- bis 2-Fache der oralen Tagesdosis. Ohne Stauung wird kein Diuretikum gegeben.
- Akute Herzinsuffizienz im Notfall mit Hypoperfusion ist ein kardiogener Schock: keine Nitrate, Zurückhaltung bei NIV und Diuretika, frühe Verlegung in ein Zentrum.
Quellen
- McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599–3726; 2023 Focused Update, Eur Heart J 2023;44:3627–3639.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720–3826.
- Fachinformation Furosemid 20 mg/2 ml bzw. 40 mg/4 ml Injektionslösung – aktuelle Fassung.
- Fachinformation Glyceroltrinitrat-Spray 0,4 mg/Sprühstoß – aktuelle Fassung prüfen.
- Nolan JP, Sandroni C et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025 Post-Resuscitation Care. Resuscitation 2025 / Intensive Care Med 2025;51:2213–2288.
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
