Ziel der präklinischen Versorgung
Beim STEMI präklinisch zählt vor allem die Zeit bis zur Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes. Für das Team ergeben sich daraus vier Aufgaben:
- die Diagnose mit dem 12-Kanal-EKG sichern,
- die Patientin oder den Patienten stabilisieren,
- die antithrombozytäre Therapie beginnen,
- direkt in ein Zentrum mit ständig verfügbarem Herzkatheterlabor zuweisen.
Jede Maßnahme vor Ort muss sich daran messen lassen, ob sie die Reperfusion verzögert.
12-Kanal-EKG: die Diagnose am Einsatzort
Das 12-Kanal-EKG ist das zentrale Instrument beim akuten Koronarsyndrom im Notarztdienst.
- Früh ableiten: Das EKG so bald wie möglich nach dem Erstkontakt schreiben und Uhrzeit sowie Befund dokumentieren.
- ST-Hebung: Bewertet werden ST-Hebungen in anatomisch benachbarten Ableitungen. Die Grenzwerte sind nach Ableitung, Alter und Geschlecht differenziert und in der aktuellen ESC-Leitlinie nachzulesen.
- Spiegelbild beachten: Reziproke ST-Senkungen stützen die Diagnose.
- Inferiorer Infarkt: Rechtspräkordiale Ableitungen (z. B. V4R) zeigen eine rechtsventrikuläre Beteiligung an. Das ist therapeutisch relevant, vor allem für die Nitratgabe.
- Serien-EKG: Bei anhaltenden Beschwerden und zunächst unklarem EKG wiederholt ableiten. Ein unauffälliges Erst-EKG schließt einen akuten Koronarverschluss nicht aus.
- Telemetrie: Wo regional etabliert, das EKG an das Zielzentrum übertragen. Das beschleunigt die Entscheidung und die Aktivierung des Herzkatheterlabors.
STEMI-Äquivalente im EKG
Nicht jeder akute Koronarverschluss zeigt klassische ST-Hebungen. Die ESC-Leitlinie 2023 nennt atypische EKG-Konstellationen, die bei passender Klinik eine Behandlung wie beim STEMI rechtfertigen.
| Befund | Hinweis auf | Praxis |
|---|---|---|
| ST-Senkungen in V1–V3 | isolierten Posteriorinfarkt | posteriore Ableitungen V7–V9 schreiben |
| Schenkelblock (v. a. Linksschenkelblock) | erschwerte Ischämiediagnose | bei Verdacht auf anhaltende Ischämie wie STEMI behandeln, auch bei vorbekanntem Block |
| Schrittmacherrhythmus | erschwerte Ischämiediagnose | wie beim Schenkelblock: Klinik entscheidet, Sgarbossa-Kriterien als Hilfe |
| ST-Hebung in aVR mit ausgedehnten ST-Senkungen | Hauptstamm- oder Mehrgefäßerkrankung | besonders bei Instabilität rasche invasive Abklärung |
| Hyperakute T-Wellen, de-Winter-Muster | frühen Gefäßverschluss | in der Literatur als Äquivalent diskutiert; Evidenz und Kriterien uneinheitlich |
Das Wellens-Muster ist kein STEMI-Äquivalent im engeren Sinn. Es weist aber auf eine kritische Stenose des Ramus interventricularis anterior hin und erfordert eine zeitnahe Abklärung.
Unabhängig vom EKG-Befund sind folgende Zeichen nach ESC 2023 Hochrisikokriterien, die eine sofortige invasive Strategie nahelegen:
- anhaltende Ischämie trotz Therapie,
- hämodynamische Instabilität,
- kardiogener Schock,
- lebensbedrohliche Rhythmusstörungen.
STEMI-Mimics und Differenzialdiagnosen
ST-Hebungen haben auch andere Ursachen. Dazu zählen:
- Perimyokarditis,
- frühe Repolarisation,
- linksventrikuläre Hypertrophie,
- Hyperkaliämie,
- Brugada-Muster,
- Takotsubo-Syndrom,
- ventrikuläres Aneurysma.
Klinisch besonders folgenreich sind die Aortendissektion und die Lungenembolie. Bei Verdacht auf eine Dissektion ist eine antithrombozytäre Therapie kontraindiziert. Im Zweifel hilft die Rücksprache mit dem diensthabenden interventionellen Zentrum.
Basismaßnahmen
- Kontinuierliches Monitoring mit EKG, Blutdruck und SpO₂.
- Defibrillator-Pads bereithalten, da Kammerflimmern in der Frühphase häufig ist.
- Venösen Zugang legen.
- Sauerstoff nur bei Hypoxämie geben, nicht routinemäßig bei normaler Sättigung. Zielwerte nach aktueller Leitlinie.
- Analgesie: Opioide können titriert erwogen werden. Sie können die Resorption oraler P2Y12-Hemmer verzögern. Dosierung nach Fachinformation.
- Anamnese gezielt erheben: Symptombeginn, Antikoagulation, Blutungsrisiko, Einnahme von PDE-5-Hemmern.
Antithrombozytäre und antithrombotische Therapie
Acetylsalicylsäure
Die Ladedosis wird nach ESC 2023 so früh wie möglich gegeben:
- 150–300 mg p.o., zerkaut,
- 75–250 mg i.v., wenn eine orale Gabe nicht möglich ist,
- danach 75–100 mg pro Tag.
Praktischer Hinweis zur i.v.-Gabe: Lysinacetylsalicylat 500 mg mit 5 ml Lösungsmittel ergibt 87,5 mg/ml. 250 mg entsprechen also etwa 2,9 ml, nicht 2,5 ml. Die Lösung frisch zubereiten und über einen 5-µm-Filter (z. B. Filterkanüle) applizieren (Fachinformation). Manche Fachinformationen nennen höhere Dosen; die ESC-Dosis ist vorzuziehen.
Kontraindikationen:
- Überempfindlichkeit gegen Salicylate (z. B. Analgetika-Asthma),
- aktive gastrointestinale Blutung bzw. akutes Ulkus,
- hämorrhagische Diathese,
- Verdacht auf Aortendissektion oder intrakranielle Blutung.
P2Y12-Hemmer und Antikoagulation
Die routinemäßige präklinische Vorbehandlung mit einem P2Y12-Hemmer vor primärer PCI wird in der ESC-Leitlinie 2023 nur zurückhaltend bewertet. Sie kann erwogen werden, ist aber kein Standard. Maßgeblich sind die regionalen Protokolle und die Absprache mit dem Zielzentrum.
Auch Wahl und Zeitpunkt der parenteralen Antikoagulation richten sich nach dem regionalen Konzept. Dosierungen sind der aktuellen Leitlinie bzw. Fachinformation zu entnehmen.
Ist eine Fibrinolyse geplant, wird Acetylsalicylsäure zusammen mit Clopidogrel und einem Antikoagulans gegeben.
Symptomatische Therapie
Glyceroltrinitrat
Glyceroltrinitrat lindert Angina-Beschwerden, verbessert aber nicht die Prognose. Die Gabe darf Diagnostik und Reperfusion nicht verzögern. Voraussetzung ist ein systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg.
- Spray: 1–3 Sprühstöße sublingual (0,4–1,2 mg; 0,4 mg pro Sprühstoß), laut Fachinformation.
- Zerbeißkapsel: 1 Kapsel zu 0,8 mg; Präparatestärke prüfen.
- i.v. über Perfusor: bei anhaltender Ischämie, Hypertonie oder Lungenstauung. Start mit 10–20 µg/min (0,6–1,2 ml/h bei 1 mg/ml), dann nach Blutdruck titrieren (ESC 2023).
Kontraindikationen:
- Hypotonie, Schock, ausgeprägte Hypovolämie,
- rechtsventrikulärer Infarkt, da die Patient:innen vorlastabhängig sind,
- Einnahme von PDE-5-Hemmern: Sildenafil oder Vardenafil innerhalb von 24 h, Tadalafil innerhalb von 48 h.
Bei schwerer Aortenstenose oder hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie ist Vorsicht geboten. Nitrate im Sitzen oder Liegen geben.
Metoprolol
Nach ESC 2023 ist Metoprolol kein Routinemedikament. Es kann bei ausgewählten Patient:innen mit geplanter primärer PCI erwogen werden, wenn
- keine Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz bestehen,
- der systolische Blutdruck über 120 mmHg liegt,
- keine Kontraindikationen vorliegen.
Laut Fachinformation werden 5 mg i.v. langsam gegeben, im Abstand von etwa 2 min, maximal 3 Gaben (15 mg). Nach jeder Gabe Blutdruck und Herzfrequenz kontrollieren.
Kontraindikationen:
- kardiogener Schock, dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypotonie,
- symptomatische Bradykardie, AV-Block II°/III°,
- schweres Asthma bronchiale.
Bei Kokain- oder Amphetamin-Intoxikation sind Betablocker nur mit Vorsicht einzusetzen.
Zielklinik: richtig zuweisen
- Direkt ins PCI-Zentrum: Krankenhäuser ohne Herzkatheter überspringen, wenn die primäre PCI zeitgerecht erreichbar ist.
- Voranmeldung: Das Herzkatheterteam frühzeitig alarmieren, idealerweise mit übermitteltem EKG. Wo möglich, die Notaufnahme umgehen und direkt ins Katheterlabor übergeben.
- Fibrinolyse: Sie kommt in Betracht, wenn eine primäre PCI nicht zeitgerecht verfügbar ist. Zeitgrenzen und Kontraindikationen siehe ESC 2023 und das regionale Netzwerkprotokoll.
- Kardiogener Schock: Das Zentrum sollte über eine umfassende Intensivversorgung verfügen. Hypotonie wird mit Volumen nach Bedarf und Noradrenalin behandelt.
Nach Reanimation und ROSC
Nach ERC/ESICM 2025 ist nach ROSC sofort ein 12-Kanal-EKG abzuleiten. Daraus ergibt sich das weitere Vorgehen:
- ST-Hebung: sofortige Koronarangiographie bzw. PCI.
- Keine ST-Hebung, aber starker Verdacht auf akuten Koronarverschluss (z. B. anhaltende Ischämie, Kreislauf- oder Rhythmusinstabilität): Akut-Koronarangiographie erwägen.
- Keine ST-Hebung, kein dringender Verdacht: verzögerte, nicht notfallmäßige Koronarangiographie.
Präklinische Zielwerte nach ROSC:
- SpO₂ 94–98 %,
- Normokapnie,
- systolischer Blutdruck > 100 mmHg bzw. MAP > 60–65 mmHg; das Ziel kann individuell höher liegen.
Keine präklinische Kühlung mit großen Mengen kalter Infusion.
Praxis-Checkliste
- 12-Kanal-EKG früh ableiten, bei Bedarf rechtspräkordiale und posteriore Ableitungen ergänzen, Serien-EKG.
- STEMI-Äquivalente und Mimics aktiv prüfen.
- Defibrillationsbereitschaft herstellen.
- Acetylsalicylsäure geben, sofern keine Kontraindikation besteht.
- Weitere antithrombotische Therapie nach Netzwerkprotokoll.
- Nitrate nur bei ausreichendem Blutdruck, ohne RV-Infarkt und ohne PDE-5-Hemmer.
- Direkt ins PCI-Zentrum zuweisen und voranmelden.
Quellen
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720–3826.
- Nolan JP, Sandroni C et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025 Post-Resuscitation Care. Resuscitation 2025 / Intensive Care Med 2025;51:2213–2288.
- Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
- Fachinformation Metoprololtartrat 1 mg/ml Injektionslösung (5 ml = 5 mg) – aktuelle Fassung prüfen.
- Fachinformation Glyceroltrinitrat-Spray 0,4 mg/Sprühstoß – aktuelle Fassung prüfen.
- Fachinformation Glyceroltrinitrat-Zerbeißkapseln 0,8 mg – Präparat, Verfügbarkeit in AT/DE und aktuelle Fassung prüfen.
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
