Supraglottische Atemwegshilfen im Notfall: Larynxmaske und Larynxtubus im Vergleich

Einordnung: Wozu eine supraglottische Atemwegshilfe dient

Eine supraglottische Atemwegshilfe (SGA) liegt oberhalb der Glottis und dichtet den Hypopharynx bzw. den periglottischen Raum ab. Sie ermöglicht Beatmung und Oxygenierung, ohne die Stimmbandebene zu passieren. Im Notfall zählt vor allem, dass sie rasch einzuführen ist, ohne Laryngoskopie auskommt und erlernbar ist.

Gleichzeitig gilt: Eine SGA ist kein definitiver Atemweg. Der Aspirationsschutz ist geringer als beim geblockten Endotrachealtubus. Die Dichtigkeit hängt von Größe, Lage, Narkosetiefe und Beatmungsdruck ab. Für die Praxis bedeutet das: Die SGA ist ein Werkzeug zur Überbrückung und Rettung der Oxygenierung. Sie ersetzt die Planung des weiteren Atemwegsmanagements nicht.

Unterschieden werden SGA der 1. und der 2. Generation. Die 2. Generation besitzt einen gastralen Drainagekanal und ist meist auf eine höhere Dichtigkeit ausgelegt. Für den schwierigen Atemweg wird ausdrücklich ein Modell der 2. Generation empfohlen [83].

Larynxmaske und Larynxtubus im Vergleich

Welches System im Einzelfall überlegen ist, lässt sich aus der verfügbaren Evidenz nicht pauschal ableiten. Entscheidend sind die Verfügbarkeit im eigenen System, die Routine des Teams und eine einheitliche Vorhaltung. Wer beide Systeme vorhält, sollte beide regelmäßig trainieren.

Indikationen

Narkose und Notfallnarkose: Plan B

Im Algorithmus der Difficult Airway Society (DAS 2025) zur unerwarteten schwierigen Intubation ist die SGA der 2. Generation fester Bestandteil von Plan B [83]:

• Plan A: Intubation, bevorzugt mit Videolaryngoskop. Versuche begrenzen und jeden Versuch optimieren.
• Plan B: SGA der 2. Generation, ebenfalls mit begrenzter Zahl an Versuchen. Ist die Oxygenierung ausreichend, wird innegehalten und entschieden: aufwachen lassen, über die SGA intubieren oder unter SGA fortfahren.
• Plan C: Gelingt keine ausreichende Oxygenierung, folgt ein letzter Versuch der Maskenbeatmung. Dabei wird zu zweit mit Guedel- bzw. Wendl-Tubus beatmet und eine vollständige Relaxierung sichergestellt.
• Plan D: Bei „Cannot intubate – cannot oxygenate“ (CICO) erfolgt sofort der Notfallzugang am Hals (eFONA): Koniotomie in der Technik Skalpell – Bougie – Tubus.

Die SGA der 2. Generation sollte deshalb bereits vor der Einleitung als Plan B bereitliegen. Die Pläne A–D werden vor der ersten Medikamentengabe im Team besprochen. Jeder Planwechsel wird laut angesagt, die Sauerstoffgabe läuft während aller Versuche weiter.

Bei Relaxierung mit Rocuronium kann Sugammadex die Muskelrelaxation aufheben. Schwellung, Blut oder eine schwierige Anatomie als Ursache des Atemwegsproblems beseitigt es jedoch nicht. Bei CICO ist Sugammadex keine verlässliche Rettung und darf die Koniotomie nicht verzögern [83].

Reanimation

In der Reanimation wird der Atemweg schrittweise gesichert, angepasst an Patient:in, Situation und Erfahrung des Teams. Maßgeblich sind die ERC-Leitlinien 2025. Einzelheiten und Empfehlungsgrade sind der Leitlinie direkt zu entnehmen.

Für die Praxis sind folgende Punkte relevant:

• Eine SGA lässt sich häufig ohne oder mit nur minimaler Unterbrechung der Thoraxkompressionen einführen.
• Für Teams ohne regelmäßige Intubationsroutine ist die SGA oft die realistischere Option für einen erweiterten Atemweg.
• Vergleichsstudien zwischen SGA und Intubation beim Herz-Kreislauf-Stillstand zeigen keine eindeutige Überlegenheit einer Strategie. Die Evidenz ist begrenzt und teils uneinheitlich.
• Ob nach Einlage durchgehend komprimiert und asynchron beatmet werden kann, hängt von der Dichtigkeit ab. Bei relevanter Leckage wird wieder synchronisiert beatmet, mit Kompressionspausen gemäß ERC 2025.
• Die Kapnographie dient der Lagekontrolle und dem Verlaufsmonitoring.

Grenzen und relative Kontraindikationen

Eine SGA ist besonders kritisch zu bewerten bei:

• hohem Aspirationsrisiko, etwa bei Nicht-Nüchternheit oder Ileus, außerhalb einer Rettungssituation,
• erforderlichen hohen Beatmungsdrücken, etwa bei schwerer Obstruktion, geringer Compliance oder Adipositas,
• pathologischen Prozessen auf glottischer oder supraglottischer Ebene, etwa Schwellung, Tumor oder Trauma,
• eingeschränkter Mundöffnung.

In der Rettungssituation, also bei Plan B oder unmöglicher Maskenbeatmung, hat die Oxygenierung Vorrang vor diesen Bedenken.

Größenwahl laut Hersteller

Für SGA gibt es keine herstellerübergreifend einheitliche Größensystematik. Die Größe richtet sich ausschließlich nach der Gebrauchsanweisung des verwendeten Modells:

• Larynxmasken werden überwiegend nach Körpergewicht gewählt.
• Larynxtuben werden je nach Modell nach Körpergröße oder Körpergewicht gewählt.
• Die Größenangaben stehen üblicherweise auf Verpackung und Produkt. Sie sollten zusätzlich in der eigenen SOP oder auf einer Karte im Notfallrucksack hinterlegt sein.
• Liegt der Wert im Grenzbereich zwischen zwei Größen, sollte die benachbarte Größe griffbereit sein.
• Auch das Blockvolumen bzw. der Cuffdruck ist nach Herstellerangabe zu begrenzen. Wenn möglich, wird der Druck gemessen statt geschätzt.

Besonderheit Kinder

Bei Kindern sollte immer das tatsächliche Gewicht verwendet werden, sofern es bekannt ist. Ist es unbekannt, kann es nach den APLS-Formeln geschätzt werden [148]:

• Säuglinge: 0,5 × Monate + 4 kg
• 1–5 Jahre: 2 × Alter + 8 kg
• 6–12 Jahre: 3 × Alter + 7 kg

Ab der Pubertät ist das tatsächliche Gewicht zu erfragen.

Das Atemzugvolumen orientiert sich am Richtbereich von 6–8 ml/kg ideales Körpergewicht. Es wird an Thoraxhebung, Lungenmechanik und Kapnographie angepasst [2]. Bei SGA im Kindesalter ist eine Leckage unter Beatmung häufiger zu erwarten, daher sind Beatmungsdrücke besonders aufmerksam zu kontrollieren.

Einlage und Lagekontrolle

• Vorbereitung: Größe prüfen, Cuff testen und vollständig entleeren, Gleitmittel nach Herstellerangabe auftragen, Absaugung bereithalten.
• Narkosetiefe: Eine zu flache Narkose begünstigt Husten, Würgen und Laryngospasmus. Das gilt auch in der Notfallnarkose.
• Einlage: Dem harten Gaumen folgen und auf die Herstellermarkierungen achten. Beim Larynxtubus ist die Einführtiefe besonders relevant.
• Blocken: Nach Herstellerangabe blocken, anschließend den Cuffdruck messen.
• Lagekontrolle:
  • Kapnographie über mehrere Atemzüge,
  • symmetrische Thoraxhebung und Auskultation,
  • Leckage-Geräusch im Mund,
  • Plausibilität der Beatmungsdrücke.
• Bei Modellen der 2. Generation: Magensonde über den Drainagekanal erwägen. Ein freier Abfluss spricht zusätzlich für eine korrekte Lage.
• Fixierung und Beißschutz nicht vergessen.

Typische Fehlerquellen

Größe und Material

• Falsche Größe: zu klein führt zu Leckage, zu groß zu Fehllage und Schleimhautdruck.
• Die Herstellerangaben werden nicht beachtet, Größen verschiedener Systeme werden verwechselt.

Einlage

• Die Epiglottis wird abgeknickt oder nach unten gedrückt. Die Folge ist eine Obstruktion trotz scheinbar korrekter Lage.
• Larynxtubus zu tief oder zu flach: Der Ösophagus-Cuff verlegt den Larynxeingang, oder die Beatmungsöffnung liegt falsch.
• Wiederholte, nicht optimierte Versuche statt eines klaren Planwechsels nach DAS 2025 [83].

Blocken und Beatmung

• Überblockung ohne Druckmessung. Sie kann die Dichtigkeit verschlechtern und Schleimhaut sowie Zunge schädigen; das Risiko steigt mit der Liegedauer.
• Hohe Beatmungsdrücke führen zu Mageninsufflation, Regurgitation und Aspiration.
• Der Drainagekanal bleibt bei Modellen der 2. Generation ungenutzt.

Monitoring und Teamkommunikation

• Keine Kapnographie. Damit bleiben Fehllage und Dislokation, etwa bei Umlagerung oder Transport, unbemerkt.
• „Innehalten und entscheiden“ wird verpasst: Eine funktionierende SGA verleitet zum Weitermachen, ohne die weitere Strategie bewusst festzulegen.
• Die Koniotomie wird verzögert, wenn auch die SGA keine Oxygenierung ermöglicht.

Fazit für die Praxis

• Die SGA der 2. Generation ist in der Notfallnarkose fester Plan B. Sie liegt vor der Einleitung bereit und wird im Team angesprochen.
• Ob Larynxmaske oder Larynxtubus: Routine, einheitliche Vorhaltung und regelmäßiges Training sind wichtiger als das Modell.
• Die Größe wird ausschließlich nach Herstellerangabe gewählt, der Cuffdruck nach Hersteller begrenzt und gemessen.
• Kapnographie ist bei jeder SGA obligat.
• In der Reanimation ist die SGA eine leitliniengestützte Option. Die Evidenz zum Vergleich mit der Intubation bleibt begrenzt.
• Gelingt keine Oxygenierung, wird CICO früh ausgerufen und die Koniotomie ohne Verzögerung durchgeführt.

Quellen

• [83] Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth 2025 (Epub 07.11.2025), Algorithmus Plan A–D.
• [2] Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
• [148] Advanced Life Support Group (ALSG). Advanced Paediatric Life Support (APLS) – A Practical Approach to Emergencies. Altersformeln zur Gewichtsschätzung.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.