Grundsatz: Erst vorbereiten, dann einleiten
Die Notfallnarkose als Rapid Sequence Induction (RSI) findet präklinisch, im Schockraum oder auf der Intensivstation meist unter ungünstigen Bedingungen statt:
- Die Patient:innen sind oft nicht nüchtern.
- Viele sind kreislaufinstabil oder hypoxämisch.
- Die Atemwegsverhältnisse sind häufig unbekannt.
Fehler entstehen dabei selten durch fehlendes Wissen. Häufiger fehlen Struktur, Material oder ein abgesprochener Ausweichplan.
Der zentrale Grundsatz lautet daher: Plan A, B und C werden vor der ersten Medikamentengabe besprochen, und das Material liegt bereit. Eine laut ausgesprochene Checkliste macht diese Vorbereitung für das gesamte Team überprüfbar.
Checkliste vor der Einleitung
Vor jeder Notfallnarkose sollten folgende Punkte abgearbeitet und bestätigt sein:
- Team: Indikation klar, Team informiert, Rollen verteilt und laut ausgesprochen
- Monitoring: EKG, SpO₂, Blutdruck im kurzen Intervall, Kapnographie
- Zugang: sicherer, laufender Zugang, besser zwei
- Präoxygenierung: mindestens 3 min mit FiO₂ 1,0 über eine dicht sitzende Maske, alternativ NIV oder High-Flow
- Lagerung: Oberkörper erhöht, Ohr auf Höhe des Sternums
- Absaugung: funktionsbereit
- Atemwegsmaterial:
- Laryngoskop bzw. Videolaryngoskop
- Tuben in zwei Größen
- Führungsstab oder Bougie
- Blockerspritze und Fixierung
- Ausweichplan: Plan B (supraglottischer Atemweg) und Plan C (Koniotomie-Set) griffbereit
- Medikamente: aufgezogen und beschriftet, Vasopressor bereit
- Antagonist: Sugammadex verfügbar, wenn Rocuronium verwendet wird
Die Checkliste ersetzt nicht die klinische Einschätzung. Sie reduziert aber das Risiko, unter Zeitdruck einzelne Punkte zu übersehen, etwa eine fehlende Kapnographie oder ein nicht vorbereitetes Koniotomie-Set.
RSI-Ablauf Schritt für Schritt
1. Briefing und Rollenverteilung
Vor der Einleitung benennt die teamführende Person:
- die Indikation,
- die geplanten Medikamente,
- die Atemwegsstrategie,
- die Abbruchkriterien.
Jede Rolle wird einer Person zugeordnet: Atemweg, Medikamente, Monitoring und Assistenz. Nur so ist im Ernstfall klar, wer den Wechsel auf Plan B oder C auslöst und durchführt.
2. Präoxygenierung und Lagerung
Die Präoxygenierung erfolgt über mindestens 3 min mit FiO₂ 1,0 und dicht sitzender Maske. Bei eingeschränkter Oxygenierung kommen NIV oder High-Flow in Betracht. Entscheidend ist ein dichter Maskensitz. Eine undichte Maske verringert den Effekt der Präoxygenierung erheblich.
Für die Lagerung gilt: Oberkörper erhöht, Ohr auf Höhe des Sternums. Diese Position erleichtert die Laryngoskopie und unterstützt die Oxygenierung.
3. Einleitung
Das Hypnotikum und das Muskelrelaxans werden zügig nacheinander verabreicht. Die Dosierung richtet sich nach Körpergewicht, Kreislaufsituation und Alter. Der Vasopressor sollte zu diesem Zeitpunkt bereits aufgezogen sein, weil ein Blutdruckabfall nach der Einleitung häufig ist.
4. Intubation und Lagekontrolle
Die Laryngoskopie erfolgt direkt oder videolaryngoskopisch, je nach Erfahrung und Ausstattung. Die Tubuslage wird kapnographisch über mehrere Atemzüge bestätigt und durch Auskultation ergänzt.
Rapid Sequence Induction: Medikamente und Dosierungen
Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf die intravenöse Gabe bei Erwachsenen und entsprechen den jeweiligen Fachinformationen.
| Wirkstoff | Dosis i.v. | Konzentration | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Esketamin | 0,5–1 mg/kg | 25 mg/ml | kreislaufstabil, bei Schock bevorzugt |
| Propofol | 1,5–2,5 mg/kg | 1 % = 10 mg/ml | bei Hypotonie/Hypovolämie stark reduzieren |
| Rocuronium | 1 mg/kg | 10 mg/ml | oft 1,2 mg/kg (off-label); antagonisierbar |
| Suxamethonium | 1–1,5 mg/kg | 2 % = 20 mg/ml | Kontraindikationen beachten (Hyperkaliämie, maligne Hyperthermie) |
| Sugammadex | 16 mg/kg | 100 mg/ml | Notfall-Antagonisierung nach Rocuronium 1,2 mg/kg |
Hypnotika
Esketamin gilt als kreislaufstabil und wird bei Schock bevorzugt eingesetzt. Die i.v.-Dosis zur Einleitung beträgt 0,5–1 mg/kg. Ist kein venöser Zugang möglich, nennt die Fachinformation 2–4 mg/kg i.m.
Propofol wird mit 1,5–2,5 mg/kg i.v. dosiert. Diese Angabe gilt für Erwachsene unter 55 Jahren. Es wird titriert, etwa 20–40 mg alle 10 s. Bei Hypotonie oder Hypovolämie ist die Dosis stark zu reduzieren. Bei kritisch kranken Patient:innen ist deshalb besondere Vorsicht geboten.
Für das begleitende Analgetikum und den Vasopressor gilt: Wirkstoff und Dosierung sind der aktuellen Fachinformation bzw. dem lokalen Standard zu entnehmen.
Muskelrelaxanzien
Rocuronium wird in der Fachinformation mit 1 mg/kg angegeben. In der Notfallpraxis wird häufig 1,2 mg/kg verwendet. Das ist off-label. Ein wesentlicher Vorteil ist die Antagonisierbarkeit mit Sugammadex. Rocuronium sollte daher nur eingesetzt werden, wenn Sugammadex verfügbar ist.
Suxamethonium wird mit 1–1,5 mg/kg dosiert. Die Kontraindikationen sind konsequent zu beachten, insbesondere:
- Hyperkaliämie
- Disposition zur malignen Hyperthermie
Welches Relaxans gewählt wird, hängt ab von:
- den Kontraindikationen,
- der Verfügbarkeit von Sugammadex,
- der Erfahrung des Teams.
Eine pauschale Überlegenheit einer Substanz lässt sich aus der Faktenlage dieses Beitrags nicht ableiten.
Notfall-Antagonisierung mit Sugammadex
Für die sofortige Aufhebung der Relaxierung, etwa in einer „Cannot intubate – cannot oxygenate“-Situation, nennt die Fachinformation 16 mg/kg i.v. als Bolus. Diese Angabe gilt nach Rocuronium 1,2 mg/kg.
Wichtig: Die Antagonisierung beendet nur die Relaxierung, nicht die Hypnose. Sie ersetzt auch nicht die Eskalation auf Plan B oder C.
Rechenbeispiel: 80 kg Körpergewicht
| Wirkstoff | Dosis | Volumen |
|---|---|---|
| Esketamin (25 mg/ml) | 40–80 mg | 1,6–3,2 ml |
| Propofol 1 % (10 mg/ml) | 120–200 mg | 12–20 ml |
| Rocuronium (10 mg/ml), 1 mg/kg | 80 mg | 8 ml |
| Suxamethonium 2 % (20 mg/ml) | 80–120 mg | 4–6 ml |
| Sugammadex (100 mg/ml), 16 mg/kg | 1280 mg | 12,8 ml |
Gewichtsbezogene Tabellen für weitere Körpergewichte finden sich im Kapitel „Notfallnarkose & RSI“ des Kompendiums.
Atemwegsstrategie: Plan A, B und C
Eine strukturierte Atemwegsstrategie wird vor der Einleitung festgelegt und im Team ausgesprochen:
- Plan A – endotracheale Intubation:
- Laryngoskop oder Videolaryngoskop
- Führungsstab bzw. Bougie
- Ersatztubus in einer zweiten Größe
- Plan B – supraglottischer Atemweg: Er dient der Sicherstellung der Oxygenierung, wenn die Intubation nicht gelingt.
- Plan C – Koniotomie: Sie ist indiziert, wenn weder Intubation noch Oxygenierung über einen supraglottischen Atemweg möglich ist. Das Set liegt bereits vor der Einleitung bereit, nicht erst bei Bedarf.
Die Entscheidung, auf den nächsten Plan zu wechseln, sollte nicht durch wiederholte, erfolglose Intubationsversuche verzögert werden. Die konkreten Abbruchkriterien richten sich nach den lokalen Algorithmen und den aktuellen Leitlinien zum Atemwegsmanagement.
Nach der Intubation
Die Phase unmittelbar nach der Intubation ist ebenso kritisch wie die Einleitung. Folgende Schritte sind nötig:
- Lagekontrolle: Tubuslage kapnographisch über mehrere Atemzüge bestätigen und auskultieren
- Sicherung: Tubus fixieren, Cuffdruck messen, Magensonde erwägen
- Narkose: mit Hypnotikum und Analgetikum aufrechterhalten
- Beatmung: lungenprotektiv einstellen
- Kreislauf: Blutdruck engmaschig kontrollieren
Die Post-Intubations-Hypotonie ist häufig. Ursachen sind unter anderem der Wegfall des Sympathikotonus und der Beginn der Überdruckbeatmung. Ein bereitliegender Vasopressor und kurze Messintervalle sind daher Teil der Standardvorbereitung.
Besonderheiten bei Kindern
Bei Kindern ist das Gewicht die Grundlage jeder Dosierung. Wenn möglich, wird das tatsächliche Gewicht verwendet, etwa aus Angaben der Eltern, dem Mutter-Kind-Pass oder über ein Längenmaßband.
Nach ERC 2025 werden Tuben mit Cuff für alle Kinder empfohlen. Der Cuffdruck ist dabei nach Herstellerangaben zu begrenzen. Tubusgrößen und Einführtiefen sind in der Kinder-Notfalltabelle des Kompendiums hinterlegt.
Die oben genannten gewichtsbezogenen Relaxans-Tabellen gelten für Erwachsene. Für Narkosemedikamente bei Kindern ist die jeweilige Fachinformation maßgeblich.
Fazit
Die Sicherheit der Notfallnarkose hängt maßgeblich von der Vorbereitung ab. Dazu gehören:
- eine laut abgearbeitete Checkliste,
- eine konsequente Präoxygenierung,
- an die Kreislaufsituation angepasste Rapid Sequence Induction Medikamente,
- ein vorab besprochener Plan A bis C.
Ebenso wichtig ist die Phase nach der Intubation. Kapnographische Lagekontrolle und engmaschiges Blutdruckmonitoring gehören fest zum RSI-Ablauf.
Quellen
- Fachinformation Esketamin 5 mg/ml / 25 mg/ml – aktuelle Fassung.
- Fachinformation Propofol 1 % / 2 % – aktuelle Fassung.
- Fachinformation Rocuroniumbromid 10 mg/ml – aktuelle Fassung.
- Fachinformation Suxamethoniumchlorid 2 % / 5 % – aktuelle Fassung.
- Fachinformation Sugammadex 100 mg/ml – aktuelle Fassung.
- Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.