Warum CICO eine Zeitfrage ist
„Cannot intubate, cannot oxygenate“ (CICO) bezeichnet die Situation, in der weder Intubation noch supraglottischer Atemweg noch Maskenbeatmung eine ausreichende Oxygenierung ermöglichen. Ohne Notfallzugang am Hals droht eine hypoxische Schädigung bis zum Kreislaufstillstand. In der Analyse solcher Verläufe ist selten fehlendes Material das Hauptproblem, häufiger die verzögerte Entscheidung. Die Notfallkoniotomie ist deshalb kein Ausdruck des Scheiterns. Sie ist der planmäßige nächste Schritt eines strukturierten Vorgehens.
Der schwieriger Atemweg Algorithmus: Plan A bis D
Das Vorgehen bei misslungener Intubation orientiert sich am Algorithmus der Difficult Airway Society (DAS 2025). Die Sauerstoffgabe wird während aller Versuche fortgeführt. Hilfe wird früh gerufen, und jeder Planwechsel wird laut angesagt.
| Plan | Maßnahme | Weiter, wenn … |
|---|---|---|
| A | Intubation, bevorzugt mit Videolaryngoskop; Versuche begrenzen, jeden Versuch optimieren | Intubation misslingt → Plan B |
| B | Supraglottischer Atemweg der 2. Generation, Versuche begrenzen; bei ausreichender Oxygenierung innehalten und entscheiden (aufwachen lassen, über SGA intubieren, fortfahren) | keine ausreichende Oxygenierung → Plan C |
| C | Letzter Versuch Maskenbeatmung (zu zweit, Guedel/Wendl); vollständige Relaxierung sicherstellen | Oxygenierung möglich → aufwachen lassen bzw. Atemweg planen · nicht möglich → CICO ausrufen |
| D | Notfallzugang am Hals (eFONA): Koniotomie, Skalpell – Bougie – Tubus | – |
Die Zahl zulässiger Versuche je Plan legt die aktuelle DAS-Leitlinie fest. Lokale Standards sollten sich daran orientieren und im Team bekannt sein.
Die CICO-Situation früh erkennen
Vorbereitung als Prävention
Die Pläne A–D werden vor der ersten Medikamentengabe besprochen. Das Koniotomie-Set (Skalpell, Bougie, Tubus) liegt bereit. Zur Checkliste vor der Narkoseeinleitung gehören:
- Präoxygenierung über mindestens 3 Minuten mit FiO₂ 1,0 und dicht sitzender Maske bzw. NIV/High-Flow
- Oberkörper erhöht gelagert, Ohr auf Höhe des Sternums
- Kapnographie als Teil des Basismonitorings
- Rollen im Team laut verteilt
Klinische Warnzeichen
- Trotz optimierter Maßnahmen fällt die Sauerstoffsättigung weiter ab.
- Unter Beatmung über SGA oder Maske fehlt eine verwertbare Kapnographiekurve.
- Die Brustkorbexkursion fehlt oder ist unzureichend, obwohl zu zweit mit Guedel- oder Wendl-Tubus beatmet wird.
- Eine Bradykardie ist bei Hypoxie ein Spätzeichen. Hypoxie zählt zu den behandelbaren Ursachen der Bradykardie (ERC 2025). Kausal hilft die Oxygenierung, Medikamente ersetzen keinen Atemweg. Tritt ein Kreislaufstillstand ein, gelten die ERC-Leitlinien 2025.
Kognitive Fallen
Die größte Gefahr liegt in der Fixierung auf weitere Intubationsversuche („nur noch ein Versuch“). Wiederholte Manipulation verschlechtert Schwellung und Blutung und kostet Zeit. Hilfreich sind klare Abbruchkriterien, eine laute Ansage jedes Planwechsels und ein Teammitglied, das Zeit und Sättigung explizit kommuniziert.
Die Entscheidung: CICO ausrufen
Sobald Plan C keine ausreichende Oxygenierung erreicht, wird CICO laut und eindeutig ausgerufen. Die Ansage aktiviert das Team: Das Koniotomie-Set wird geöffnet, die Rollen werden neu verteilt.
Vollständige Relaxierung
Nach DAS 2025 ist vor dem letzten Versuch der Maskenbeatmung eine vollständige Relaxierung sicherzustellen. Sie kann die Maskenbeatmung erleichtern und schafft günstige Bedingungen für eine anschließende Koniotomie.
Sugammadex ist keine CICO-Rettung
Sugammadex kann die Wirkung von Rocuronium aufheben. Laut Fachinformation erfolgt die sofortige Aufhebung nach Rocuronium 1,2 mg/kg mit 16 mg/kg i.v. als Bolus. Schwellung, Blut oder eine schwierige Anatomie als Ursache des schwierigen Atemwegs beseitigt Sugammadex jedoch nicht. Hinzu kommt, dass Spontanatmung bei einem verlegten Atemweg nicht automatisch zu suffizienter Oxygenierung führt. DAS 2025 hält daher fest: Bei CICO ist Sugammadex keine verlässliche Rettung und darf die Koniotomie nicht verzögern.
Skalpell-Bougie-Tubus: Technik im Überblick
DAS 2025 empfiehlt für den chirurgischen Notfallzugang am Hals die Skalpell-Bougie-Tubus-Technik. Sie kommt mit wenigen, überall verfügbaren Materialien aus und ist auf wenige, gut trainierbare Handgriffe reduziert. Klingen-, Bougie- und Tubusgröße richten sich nach der aktuellen Leitlinie und dem lokal standardisierten Set.
Vorbereitung
- Kopf überstrecken, sofern keine Kontraindikation vorliegt, z. B. durch eine Schulterrolle oder durch Absenken des Kopfteils
- Oxygenierungsversuche von oben (SGA oder Maske) parallel fortführen
- Position am Hals so wählen, dass die dominante Hand das Skalpell führt
- Larynx mit der nicht-dominanten Hand stabilisieren („laryngeal handshake“) und die Membrana cricothyroidea identifizieren
Membran tastbar
- Mit dem Skalpell horizontal durch Haut und Membran stechen, Schneide zum Untersucher gerichtet.
- Die Klinge eine Vierteldrehung drehen, sodass die Schneide nach kaudal zeigt, und den Zugang mit leichtem Zug nach lateral offen halten.
- Den Bougie entlang der Klinge in die Trachea vorschieben.
- Die Klinge entfernen und einen kleinen, blockbaren Tubus über den Bougie einführen.
- Den Cuff blocken, den Bougie entfernen und beatmen.
Membran nicht tastbar
Bei Adipositas, Schwellung oder Hämatom ist die Membran oft nicht tastbar. Dann folgt ein vertikaler Hautschnitt in der Mittellinie und eine stumpfe Präparation mit den Fingern, bis die Strukturen palpabel sind. Anschließend wird wie oben beschrieben durch die Membran vorgegangen. Bei absehbar schwierigem Atemweg kann es sinnvoll sein, die Membran bereits vor der Einleitung zu identifizieren und zu markieren, palpatorisch oder sonographisch. Die Evidenz zum Einfluss auf das Outcome ist begrenzt.
Nach der Platzierung
- Tubuslage kapnographisch über mehrere Atemzüge bestätigen, zusätzlich auskultieren
- Tubus sicher fixieren und Cuffdruck messen
- Narkose aufrechterhalten und Kreislauf engmaschig überwachen
- Definitive Atemwegsversorgung und Nachsorge (Blutung, Lagekontrolle) interdisziplinär planen
- Ereignis dokumentieren und strukturiert nachbesprechen
Typische Fehler
- Die Entscheidung wird verzögert, weil weitere Intubations- oder Medikamentenversuche unternommen werden.
- Die Oxygenierung von oben wird während der Koniotomie unterbrochen.
- Der Bougie liegt paratracheal, weil die Klinge nicht sicher in der Trachea positioniert war.
- Ohne Kapnographie bleibt eine Fehllage unerkannt.
- Das Set ist unvollständig oder unbekannt, etwa weil es zwischen Standorten uneinheitlich bestückt ist.
Trainingsbedarf
Die Notfallkoniotomie ist ein Hochrisiko-Eingriff mit geringer Fallzahl. Kaum jemand kommt im klinischen Alltag auf eine ausreichende Routine. Kompetenz entsteht daher überwiegend durch strukturiertes Training:
- Psychomotorik: wiederholtes Üben der Skalpell-Bougie-Tubus-Sequenz an geeigneten Modellen, mit tastbarer und nicht tastbarer Membran
- Anatomie am eigenen Team: gegenseitiges Palpieren der Membrana cricothyroidea, um das Auffinden zu trainieren
- Entscheidungstraining: Simulationsszenarien, in denen das Ausrufen von CICO und der Wechsel zu Plan D im Mittelpunkt stehen, nicht nur die Technik
- Teamtraining: Rollenverteilung, laute Kommunikation und Closed-Loop-Ansagen
- Standardisierung: einheitliches, bekanntes Koniotomie-Set in allen Einsatzbereichen, idealerweise identisch mit dem Trainingsmaterial
Wie oft trainiert werden sollte, ist nicht abschließend geklärt; die Evidenz dazu ist begrenzt. Konsens besteht darin, dass Fertigkeiten ohne regelmäßige Wiederholung rasch nachlassen. Trainingsintervalle sollten deshalb lokal festgelegt und eingehalten werden.
Fazit für die Praxis
- Die Pläne A–D werden vor jeder Einleitung besprochen, das Koniotomie-Set liegt griffbereit.
- Gelingt mit Plan C keine ausreichende Oxygenierung, wird CICO laut ausgerufen und sofort die Notfallkoniotomie eingeleitet.
- Sugammadex ist bei CICO keine verlässliche Rettung und darf den Notfallzugang am Hals nicht verzögern.
- Die Skalpell-Bougie-Tubus-Technik ist einfach, aber nur mit regelmäßigem Training sicher anwendbar.
- Erfolg wird mit der Kapnographie bestätigt, nicht mit dem Gefühl.
Quellen
- Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth 2025 (Epub 07.11.2025), Algorithmus Plan A–D.
- Fachinformation Sugammadex 100 mg/ml (Originalpräparat bzw. Generika) – aktuelle Fassung.
- Fachinformation Rocuroniumbromid 10 mg/ml (Originalpräparat bzw. Generika) – aktuelle Fassung.
- Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
