Kapnografie im Notfall: Kurven lesen, Tubuslage prüfen, Reanimation überwachen

Warum Kapnografie im Notfall unverzichtbar ist

Die Kapnografie misst den CO₂-Partialdruck im Atemgas und stellt ihn als Kurve über die Zeit dar. Der endexspiratorische Wert (etCO₂) hängt von drei Größen ab:

• CO₂-Produktion (Stoffwechsel, Temperatur)
• CO₂-Transport zur Lunge (Herzzeitvolumen, pulmonaler Blutfluss)
• CO₂-Elimination (Ventilation, Atemwegsdurchgängigkeit, Totraum)

Ändert sich der etCO₂-Wert, hat sich mindestens eine dieser Größen verändert. Für die Kapnografie im Notfall ergibt sich daraus der praktische Nutzen: Sie überwacht Atemweg, Beatmung und Kreislauf mit einem einzigen Sensor, und zwar kontinuierlich und ohne Verzögerung. Nach den ERC-Leitlinien 2025 ist die Kurvenkapnografie fester Bestandteil des erweiterten Atemwegsmanagements während der Reanimation und der Postreanimationsbehandlung. In der Postreanimationsphase wird sie bei gesichertem Atemweg ausdrücklich als obligat bezeichnet.

Entscheidend ist die Kurve, nicht allein die Zahl. Ein isolierter Zahlenwert ohne plausible Kurvenform ist nicht verwertbar.

Kapnografie-Kurve interpretieren: die normale Kurve

Wer die Kapnografie-Kurve interpretieren will, beurteilt zuerst die Form und erst danach den Wert. Eine normale Kurve gliedert sich in vier Abschnitte:

• Phase I – Basislinie: Exspiration von Totraumgas ohne CO₂. Die Linie sollte auf Null liegen.
• Phase II – steiler Anstieg: Mischung aus Totraum- und Alveolargas.
• Phase III – alveoläres Plateau: nahezu horizontal oder leicht ansteigend. Der Endpunkt entspricht dem etCO₂.
• Phase 0 – steiler Abfall: Beginn der Inspiration mit CO₂-freiem Frischgas.

Typische Kurvenmuster und ihre Bedeutung

• Plötzliche Nulllinie: Diskonnektion, Dislokation des Tubus, kompletter Verschluss, Gerätefehler, im schlimmsten Fall ein Kreislaufstillstand ohne Thoraxkompressionen.
• Allmählicher Abfall des etCO₂: Hyperventilation, sinkendes Herzzeitvolumen, Hypothermie, zunehmender Totraum (z. B. Lungenembolie).
• Allmählicher Anstieg des etCO₂: Hypoventilation, steigende CO₂-Produktion (z. B. Fieber).
• „Haifischflosse“ (abgeflachter Anstieg, fehlendes Plateau): obstruktive Ventilationsstörung, z. B. Bronchospasmus, oder ein abgeknickter bzw. verlegter Tubus.
• Einkerbung im Plateau („Curare-Kerbe“): Eigenatmung der Patientin oder des Patienten gegen die Beatmung, etwa bei nachlassender Relaxierung oder Sedierung.
• Angehobene Basislinie: CO₂-Rückatmung, z. B. durch ein defektes Ventil, erschöpften Absorber oder einen zu großen apparativen Totraum.
• Kardiogene Oszillationen: kleine Zacken im Plateau bei niedriger Atemfrequenz. Sie sind in der Regel harmlos.

Tubuslage prüfen mit Kapnografie

Die Kurvenkapnografie gilt nach ERC 2025 als zuverlässigste Methode, um die endotracheale Tubuslage zu bestätigen und kontinuierlich zu überwachen. Auskultation, Thoraxexkursion und Beschlagen des Tubus sind ergänzend sinnvoll, aber allein nicht ausreichend.

Praktisches Vorgehen:

• Kapnografie vor der Intubation anschließen, damit die Kurve ab dem ersten Atemhub sichtbar ist.
• Über mehrere aufeinanderfolgende Atemzüge auf eine reproduzierbare, gleichförmige Kurve achten.
• Fällt die Kurve nach anfänglichem CO₂-Nachweis rasch ab, spricht das für eine ösophageale Lage. Bei vorangegangener Maskenbeatmung kann CO₂ in den Magen gelangt sein und kurzfristig eine Kurve vortäuschen.
• Merksatz aus der Praxis: „No trace = wrong place“. Fehlt eine Kurve, ist der Tubus bis zum Beweis des Gegenteils fehlplatziert.

Einschränkungen:

• Bei sehr geringem pulmonalem Blutfluss, etwa während einer Reanimation mit unzureichender Kompressionsqualität, bei langer No-Flow-Zeit oder bei massiver Lungenembolie, kann die Kurve trotz korrekter Lage sehr flach ausfallen. In dieser Situation helfen direkte Visualisierung per Videolaryngoskop und ggf. Sonografie.
• Die Kapnografie unterscheidet nicht zwischen tracheal und endobronchial. Die einseitige Intubation erfordert daher weiterhin klinische Prüfung, Auskultation und Kontrolle der Insertionstiefe.
• Die Kapnografie bleibt das zentrale Instrument, um eine sekundäre Dislokation zu erkennen, insbesondere bei Umlagerung, Transport und Patientenübergabe.

etCO₂ in der Reanimation

Für die etCO₂-Überwachung in der Reanimation beschreiben die ERC-Leitlinien 2025 mehrere Einsatzbereiche:

1. Atemwegskontrolle

Die Kapnografie bestätigt die Lage von Endotrachealtubus oder supraglottischem Atemweg und überwacht sie kontinuierlich. Bei supraglottischen Atemwegshilfen können Leckagen die Kurvenform verändern, ohne dass eine Fehllage vorliegt.

2. Beatmungsfrequenz

Die Kurve macht jede Ventilation sichtbar. Unter Stress kommt es häufig zur Hyperventilation, und die Kapnografie deckt sie zuverlässig auf. Die empfohlene Beatmungsfrequenz bei gesichertem Atemweg ist der aktuellen ERC-Leitlinie zu entnehmen.

3. Qualität der Thoraxkompressionen

Während der Reanimation spiegelt etCO₂ vor allem den durch die Kompressionen erzeugten pulmonalen Blutfluss wider. Ein Abfall kann auf nachlassende Kompressionsqualität hinweisen, etwa durch Ermüdung der komprimierenden Person. Ein Wechsel der komprimierenden Person ist dann sinnvoll. Die Evidenz für konkrete etCO₂-Zielwerte zur Steuerung der Kompressionen ist begrenzt. Der Trend ist aussagekräftiger als der Einzelwert.

4. Hinweis auf ROSC

Ein plötzlicher, deutlicher und anhaltender Anstieg des etCO₂ während laufender Kompressionen kann auf einen Spontankreislauf (ROSC) hinweisen. Nach ERC 2025 ersetzt dieser Befund nicht die Rhythmus- und Pulskontrolle, unterstützt aber die Entscheidung, ob die Kompressionen unterbrochen werden. Differenzialdiagnostisch kann eine Bikarbonatgabe einen vorübergehenden CO₂-Anstieg verursachen, ebenso Veränderungen der Ventilation.

5. Prognose: Zurückhaltung geboten

Niedrige etCO₂-Werte gehen mit einer schlechteren Prognose einher. Nach ERC 2025 soll ein etCO₂-Wert jedoch nicht als alleiniges Kriterium für den Abbruch einer Reanimation herangezogen werden. Messort, Atemweg, Ventilation, Kompressionsqualität, Medikamente und die zugrunde liegende Ursache beeinflussen den Wert erheblich. Die Entscheidung über den Abbruch bleibt eine Gesamtbeurteilung.

Kapnografie nach ROSC

Nach ROSC verschiebt sich das Ziel von der Prozessüberwachung zur Normokapnie. Laut der ERC/ESICM-Leitlinie 2025 zur Postreanimationsbehandlung gelten:

• Ziel ist ein PaCO₂ von ca. 35–45 mmHg.
• etCO₂ unterschätzt den PaCO₂ oft. Bei vergrößertem Totraum, niedrigem Herzzeitvolumen oder Lungenpathologie ist der Gradient erhöht. Die Beatmung daher früh per Blutgasanalyse (BGA) kalibrieren.
• Unter Hypothermie droht eine Hypokapnie, weil die CO₂-Produktion sinkt.
• Die Beatmung erfolgt lungenprotektiv mit 6–8 ml/kg Standardgewicht.
• Begleitend wird eine SpO₂ von 94–98 % angestrebt, Hypoxie und Hyperoxie sind zu vermeiden.

Ein unerwarteter Abfall des etCO₂ nach ROSC kann auf einen erneuten Kreislaufstillstand, einen Blutdruckabfall oder eine Tubusdislokation hinweisen. Das gilt besonders während des Transports, wenn Puls und Blutdruck schwer zu erfassen sind.

Grenzen der Kapnografie präklinisch

Die Kapnografie ist robust, aber nicht fehlerfrei. Typische Fallstricke im Rettungsdienst sind:

• Technik: Feuchtigkeit, Sekret oder Blut im Sensor bzw. in der Messleitung, abgeknickte Probenleitungen beim Nebenstromverfahren, Kälte, Vibrationen und Diskonnektionen beim Umlagern.
• Physiologie: etCO₂ ist kein Ersatz für den PaCO₂. Bei Schock, Lungenembolie, COPD oder ausgeprägtem Totraum kann die Differenz erheblich sein.
• Nicht intubierte Patient:innen: Messungen über Nasenbrille oder Maske eignen sich gut als Trend- und Apnoemonitoring, etwa bei Sedierung oder Analgesie. Die Absolutwerte sind aber durch Mundatmung, Leckage und Sauerstofffluss verfälscht.
• Interpretationsfehler: Eine Zahl ohne Kurve, eine Kurve ohne klinischen Kontext oder die Fixierung auf einen Einzelwert führen zu Fehlentscheidungen.
• Evidenzlage: Für viele Grenzwerte, etwa zur Steuerung der Kompressionen oder zur Prognose, ist die Datenlage begrenzt. Die ERC-Leitlinien 2025 formulieren deshalb bewusst zurückhaltend.

Praxisfazit

• Kapnografie vor jeder Atemwegssicherung anschließen und bis zur Übergabe kontinuierlich laufen lassen.
• Erst die Kurvenform beurteilen, dann den Wert, dann den Trend.
• Eine fehlende Kurve nach Intubation bedeutet Fehllage, bis das Gegenteil bewiesen ist.
• In der Reanimation zeigt etCO₂ Atemweg, Ventilation, Kompressionsqualität und möglichen ROSC an. Für einen Reanimationsabbruch ist der Wert allein nicht geeignet.
• Nach ROSC Normokapnie anstreben und etCO₂ früh per BGA abgleichen.

Quellen

• Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
• Nolan JP, Sandroni C et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025 Post-Resuscitation Care. Resuscitation 2025 / Intensive Care Med 2025;51:2213–2288.
• Kurzfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council 2025. Notfall Rettungsmed 2025.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.