Ausgangslage: Was bedeutet schockrefraktäres VF?
Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT) sind die defibrillierbaren Rhythmen im Kreislaufstillstand. Die frühe Defibrillation und eine hochwertige Thoraxkompression mit möglichst kurzen Unterbrechungen bilden die Grundlage der Therapie. Medikamente ergänzen diese Maßnahmen, ersetzen sie aber nicht.
Von schockrefraktärem VF spricht man, wenn der Rhythmus trotz wiederholter Defibrillation persistiert. Davon abzugrenzen ist das wiederkehrende VF, bei dem nach erfolgreicher Terminierung erneut Kammerflimmern auftritt. Für die Antiarrhythmika-Gabe behandeln die ERC-Leitlinien 2025 beide Situationen gleich: Entscheidend ist die Gesamtzahl der abgegebenen Schocks.
Indikation und Zeitpunkt nach ERC 2025
Schockzählung als Taktgeber
Der Zeitpunkt der Antiarrhythmika-Gabe richtet sich ausschließlich nach der Zahl der Schocks:
- Nach dem 3. Schock: erste Dosis Antiarrhythmikum, zeitgleich die erste Dosis Adrenalin.
- Nach dem 5. Schock: zweite, reduzierte Dosis Antiarrhythmikum.
Gezählt werden alle Schocks bei anhaltendem oder wiederkehrendem VF/pVT. Eine Besonderheit gilt für den beobachteten, monitorüberwachten Stillstand: Drei Serienschocks zählen dabei als ein Schock (ERC 2025). Im Team sollte die Schockzählung klar kommuniziert und dokumentiert werden, etwa durch eine Person, die Zeit und Zahl der Schocks laut ansagt.
Adrenalin im defibrillierbaren Rhythmus
Bei schockbarem Rhythmus wird Adrenalin nach ERC 2025 nach dem 3. Schock gegeben: 1 mg i.v./i.o., danach alle 3–5 min. Üblich ist die Verdünnung auf 0,1 mg/ml (1 ml Adrenalin 1 mg/ml + 9 ml NaCl 0,9 %, also 1 mg = 10 ml) mit anschließendem Nachspülen. Weil Antiarrhythmikum und Adrenalin zum selben Zeitpunkt fällig werden, sollte die Vorbereitung beider Spritzen bereits während der Zyklen vor dem 3. Schock beginnen.
Amiodaron: Standard im Algorithmus
Dosierung bei Erwachsenen (VF/pVT)
Für die Amiodaron-Reanimation bei Erwachsenen empfiehlt ERC 2025:
| Zeitpunkt | Dosis | Volumen (50 mg/ml) |
|---|---|---|
| nach dem 3. Schock | 300 mg i.v./i.o. | 6 ml |
| nach dem 5. Schock | 150 mg i.v./i.o. | 3 ml |
Die handelsübliche Zubereitung enthält 50 mg/ml (3 ml = 150 mg). Für die Erstdosis werden somit zwei Ampullen benötigt.
Praktische Hinweise
- Kontraindikationen: Im Kreislaufstillstand bestehen keine. Außerhalb der Reanimation nennt die Fachinformation u. a. Sinusbradykardie, höhergradigen AV-Block ohne Schrittmacher, Schilddrüsenfunktionsstörungen und QT-Verlängerung.
- Verdünnung: Zur Infusion darf Amiodaron nur mit Glucose 5 % verdünnt werden.
- Nebenwirkungen außerhalb der Reanimation: Bei schneller Gabe sind Hypotonie und Bradykardie möglich. Relevant ist das vor allem in der Postreanimationsphase und bei Arrhythmien mit erhaltenem Kreislauf. Dosierung und Applikationsgeschwindigkeit richten sich dann nach der aktuellen Fachinformation.
Kinder
Nach den ERC-Leitlinien 2025 Paediatric Life Support beträgt die Dosis 5 mg/kg i.v./i.o. (max. 300 mg) nach dem 3. Schock. Eine zweite Gabe von 5 mg/kg folgt nach dem 5. Schock, dann mit maximal 150 mg. Adrenalin wird bei Kindern im schockbaren Rhythmus nach dem 3. und 5. Schock gegeben, danach alle 4 min.
Wichtig für die Präparatewahl: Präparate mit Benzylalkohol als Hilfsstoff sind laut Produktinformation bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern bis 3 Jahre kontraindiziert. Das vorgehaltene Präparat sollte vorab geprüft werden, nicht erst im Einsatz. Für Lidocain im Kindesalter enthält dieser Beitrag keine Dosisangabe. Hier gilt die aktuelle ERC-Leitlinie Paediatric Life Support beziehungsweise die Fachinformation.
Lidocain: die definierte Alternative
Wann Lidocain?
Lidocain bei Kammerflimmern ist nach ERC 2025 eine Alternative zu Amiodaron. Es kommt nur in zwei Situationen zum Einsatz:
- Amiodaron ist nicht verfügbar, oder
- Lidocain wurde lokal anstelle von Amiodaron festgelegt.
Die beiden Substanzen werden nicht kombiniert. Die Entscheidung fällt somit idealerweise vor dem Einsatz, also im Rahmen von Standardarbeitsanweisungen, Medikamentenbestückung und Teamtraining, und nicht am Patientenbett.
Dosierung bei Erwachsenen (VF/pVT)
| Zeitpunkt | Dosis | Volumen 2 % (20 mg/ml) | Volumen 1 % (10 mg/ml) |
|---|---|---|---|
| nach dem 3. Schock | 100 mg i.v./i.o. | 5 ml | 10 ml |
| nach dem 5. Schock | 50 mg i.v./i.o. | 2,5 ml | 5 ml |
Die Angaben stammen aus der deutschsprachigen Kurzfassung der ERC-Leitlinien 2025. Sie gelten für refraktäres wie für wiederkehrendes VF/pVT.
Fehlerquellen
- Konzentration prüfen: 1 %- und 2 %-Lösungen sind im Handel. Eine Verwechslung verdoppelt bzw. halbiert die Dosis.
- Nur Lösungen ohne Adrenalin-Zusatz: Als Antiarrhythmikum dürfen ausschließlich Lösungen ohne Vasokonstriktor verwendet werden. Lidocain wird auch als Lokalanästhetikum vorgehalten, daher besteht in gemischt bestückten Notfallsets eine Verwechslungsgefahr.
- Kontraindikationen: Im Kreislaufstillstand bestehen keine. Außerhalb davon nennt die Fachinformation u. a. AV-Block II°/III°, Sinusknotensyndrom bzw. schwere Bradykardie, kardiogenen Schock (Nutzen-Risiko-Abwägung) und eine Allergie gegen Amid-Lokalanästhetika.
Nach ROSC: Toxizität im Blick behalten
Lidocain ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp. Nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs sind daher Zeichen einer Überdosierung bzw. systemischen Toxizität zu beachten:
- PQ-Verlängerung oder QRS-Verbreiterung im EKG
- periorale Parästhesien, Metallgeschmack, Unruhe, Krampfanfall
- Arrhythmien bis zur Asystolie
Die Therapie der Lokalanästhetika-Toxizität umfasst u. a. Lipidemulsion 20 %. Ältere Patient:innen benötigen geringere Dosen. Bei eingeschränkter Leberfunktion oder reduziertem Herzzeitvolumen ist mit Kumulation zu rechnen. Für eine Weiterbehandlung nach ROSC, etwa mit einer Dauerinfusion, sind die aktuelle Fachinformation und ein engmaschiges klinisches und EKG-Monitoring maßgeblich.
Evidenzlage: Was wissen wir und was nicht?
Die Empfehlungen zu Antiarrhythmika bei schockrefraktärem VF beruhen auf einer insgesamt begrenzten Evidenz. Ein gesicherter Vorteil für das Überleben mit gutem neurologischem Outcome ist für keine der beiden Substanzen eindeutig belegt. Die ERC-Leitlinien 2025 nehmen Amiodaron als Standard in den Algorithmus auf und nennen Lidocain als gleichwertig einsetzbare Alternative, wenn Amiodaron fehlt oder lokal anders festgelegt ist. Eine Überlegenheit einer Substanz lässt sich daraus nicht ableiten.
Für die Praxis ergeben sich daraus drei Folgerungen:
- Priorität der Basismaßnahmen: Defibrillation, hochwertige Thoraxkompression und die Suche nach reversiblen Ursachen haben Vorrang vor jeder medikamentösen Therapie.
- Konsistenz statt Wechsel: Ein klar definierter lokaler Standard, also Amiodaron oder Lidocain, reduziert Fehler. Ein improvisierter Substanzwechsel während der Reanimation ist nicht vorgesehen.
- Timing einhalten: Die Gabe nach dem 3. bzw. 5. Schock ist an die Schockzählung gekoppelt. Eine vorgezogene oder deutlich verspätete Gabe weicht vom Algorithmus ab.
Checkliste für das Team
- Schockzählung festlegen und laut kommunizieren. Serienschocks beim beobachteten Stillstand zählen als ein Schock.
- Vor dem 3. Schock Adrenalin 1 mg und das Antiarrhythmikum vorbereiten.
- Amiodaron: 300 mg (6 ml) nach dem 3. Schock, 150 mg (3 ml) nach dem 5. Schock.
- Lidocain nur als Alternative: 100 mg nach dem 3. Schock, 50 mg nach dem 5. Schock. Konzentration und Adrenalinfreiheit der Lösung prüfen.
- Amiodaron und Lidocain nicht kombinieren.
- Bei Kindern das gewichtsbezogene Schema nach ERC 2025 verwenden und bei Amiodaron auf Benzylalkohol im Präparat achten.
- Nach ROSC Kreislauf, EKG und Zeichen einer Toxizität überwachen. Weiterbehandlung gemäß Fachinformation.
Fazit
Bei schockrefraktärem oder wiederkehrendem VF/pVT ist Amiodaron nach ERC 2025 das Antiarrhythmikum der ersten Wahl im Algorithmus. Lidocain ist eine definierte Alternative, wenn Amiodaron nicht verfügbar ist oder lokal festgelegt wurde. Beide Substanzen folgen derselben Logik: erste Gabe nach dem 3. Schock, zweite Gabe nach dem 5. Schock. Die Evidenz für einen Überlebensvorteil ist begrenzt. Umso wichtiger sind eine hochwertige Reanimation, eine saubere Schockzählung und ein klarer lokaler Standard.
Quellen
- Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
- Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
- Kurzfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council 2025. Notfall Rettungsmed 2025.
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
