Reversible Ursachen im Kreislaufstillstand: 4 H und HITS systematisch abarbeiten

Warum die Ursachensuche zum ALS-Algorithmus gehört

Die ERC-Leitlinien 2025 zum Advanced Life Support führen die Suche nach reversiblen Ursachen als festen Bestandteil des Algorithmus. Das gilt bei schockbaren und bei nicht schockbaren Rhythmen. Gerade bei pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) und Asystolie bleibt die Prognose ohne Behandlung der auslösenden Störung meist ungünstig.

Das Akronym 4 H und HITS gliedert die häufigsten behandelbaren Ursachen eines Herzstillstands:

Entscheidend ist die Arbeitsweise: Die Ursachensuche läuft parallel zur Reanimation. Sie darf weder die Thoraxkompressionen unterbrechen noch die Defibrillation verzögern.

Organisation im Team

Bewährt hat sich, die Ursachensuche ausdrücklich einer Person zuzuweisen, etwa der Teamleitung oder einer zusätzlich anwesenden Ärztin bzw. einem zusätzlich anwesenden Arzt. Folgende Informationsquellen sollten zügig erschlossen werden:

• Kontext und Anamnese: Auffindesituation, Augenzeugenberichte, Vorerkrankungen, Medikamente, Hinweise auf Trauma, Intoxikation oder Unterkühlung
• Klinische Untersuchung: Thoraxexkursion, Halsvenen, Hautkolorit, Verletzungszeichen, Temperatur
• Monitoring: Kapnographie, Rhythmus, Verlauf des etCO₂
• Point-of-Care-Diagnostik: Blutgasanalyse mit Kalium, Hämoglobin, Laktat und Glukose; POCUS

Eine laut ausgesprochene Checkliste in jedem Zyklus verhindert, dass einzelne Ursachen übersehen werden. Sie macht außerdem das Zwischenergebnis für das gesamte Team transparent („Hypoxie behandelt, Kalium ausstehend, Tamponade sonografisch ausgeschlossen“).

Die 4 H

Hypoxie

Zu den Ursachen zählen Atemwegsverlegung, Ertrinken, Asphyxie und schwere respiratorische Insuffizienz. Notwendig sind eine effektive Beatmung mit hoher inspiratorischer Sauerstoffkonzentration, die Atemwegssicherung durch Erfahrene sowie die Kapnographie zur Lagekontrolle des Tubus und zur Beurteilung der Reanimationsqualität. Auch in der Bradykardie-Abklärung nennen die ERC-Leitlinien die Hypoxie als behandelbare Ursache. Ein hypoxisch bedingter Stillstand kann sich also über eine progrediente Bradykardie ankündigen.

Hypovolämie

Im Vordergrund stehen Blutungen (traumatisch, gastrointestinal, Aortenruptur, gynäkologisch), seltener ausgeprägte Flüssigkeitsverluste. Die Therapie besteht aus Blutungskontrolle, Volumen- bzw. Blutproduktgabe und raschem Transport zur definitiven Versorgung. Beim traumatisch bedingten Kreislaufstillstand empfehlen die ERC-Leitlinien 2025, reversible Ursachen wie Hypovolämie, Tamponade und Spannungspneumothorax vorrangig und gleichzeitig anzugehen.

Bei Massivtransfusion bindet Citrat aus Blutprodukten Calcium. Die europäische Trauma-Leitlinie empfiehlt, das ionisierte Ca²⁺ zu überwachen und im Normbereich von ca. 1,1–1,3 mmol/l zu halten. Calciumchlorid wird bevorzugt, die Dosis richtet sich nach der BGA (Rossaint et al. 2023).

Hypo-/Hyperkaliämie und metabolische Störungen

Die Hyperkaliämie ist die klinisch wichtigste Elektrolytstörung im Kreislaufstillstand. Hinweise geben Niereninsuffizienz, Dialysepflicht, kaliumsparende Medikation oder vorausgehende EKG-Veränderungen. Die Point-of-Care-BGA liefert rasch einen Kaliumwert.

Für den Kreislaufstillstand bei Hyperkaliämie nennen die ERC-Leitlinien 2025 Calciumchlorid 10 % 10 ml i.v./i.o. als raschen Bolus (Lott et al. 2025).

• Calcium stabilisiert das Myokard, senkt das Kalium aber nicht. Zusätzlich sind kaliumsenkende Maßnahmen nötig: Insulin-Glucose, β₂-Mimetikum, gegebenenfalls Dialyse. Dosierungen sind der aktuellen Leitlinie zu entnehmen.
• Calciumchlorid 10 % enthält etwa dreimal so viel Ca²⁺ pro ml wie Calciumgluconat 10 %. Die Ampulle sollte vor der Gabe geprüft werden, da andere Konzentrationen im Handel sind.
• Calcium nicht ohne Spülung über denselben Zugang wie Natriumhydrogencarbonat applizieren, da es sonst zur Ausfällung kommt.

Glukose sollte bei jeder Reanimation unklarer Ursache bestimmt werden. Weitere metabolische Störungen wie Hypokaliämie, Hypomagnesiämie oder schwere Azidose werden nach der aktuellen Leitlinie behandelt.

Hypo-/Hyperthermie

Bei akzidenteller Hypothermie verändern sich Rhythmusverhalten, Medikamentenwirkung und Erfolgsaussichten der Defibrillation. Die ERC-Leitlinien sehen hierfür angepasste Algorithmen vor. Frühzeitig sollte der Transport in ein Zentrum mit extrakorporaler Wiedererwärmung (ECLS) geplant werden. Konkrete Temperaturschwellen und Medikamentenintervalle sind der aktuellen Leitlinie zu entnehmen.

Bei Hyperthermie, etwa im Rahmen eines Hitzschlags oder einer Intoxikation, steht die rasche aktive Kühlung im Vordergrund.

HITS

Herzbeuteltamponade

Sie tritt typischerweise nach penetrierendem Thoraxtrauma, nach herzchirurgischen bzw. interventionellen Eingriffen oder bei Aortendissektion auf. Der sonografische Nachweis eines Perikardergusses mit kollabierendem rechtem Herzen kann die Diagnose stützen. Die Behandlung erfolgt durch Entlastung: sonografisch gesteuerte Perikardpunktion oder, beim traumatischen Stillstand und entsprechender Expertise, Notfallthorakotomie nach ERC 2025.

Intoxikation

Hinweise ergeben sich aus Auffindesituation, Anamnese und Toxidrom. Die ERC-Leitlinien 2025 empfehlen, spezifische Antidota nach Verfügbarkeit einzusetzen, früh die Giftinformationszentrale zu kontaktieren und in ausgewählten Fällen eine verlängerte Reanimation bzw. ECLS zu erwägen.

• Calciumantagonisten: Als Initialdosis nennt der Expertenkonsens 10–20 ml Calciumchlorid 10 % bzw. 30–60 ml Calciumgluconat 10 % i.v. Wiederholt wird alle 10–20 min oder kontinuierlich nach Wirkung und ionisiertem Ca²⁺, ergänzt um hochdosierte Insulin-Euglykämie-Therapie und Vasopressoren (St-Onge et al. 2017).
• Betablocker und Calciumantagonisten in der Periarrest-Phase: Glukagon erwägen. Die Dosierung richtet sich nach der aktuellen toxikologischen Leitlinie bzw. Fachinformation.

Thrombose – koronar und pulmonal

Koronare Thrombose: Bei Verdacht auf akuten Koronarverschluss ist nach ROSC und ST-Hebung im 12-Kanal-EKG die sofortige Koronarangiographie indiziert. Bei therapierefraktärem Stillstand mit hochgradigem Verdacht können in geeigneten Strukturen mechanische Reanimationshilfen und eCPR erwogen werden, um eine Koronarintervention unter laufender Reanimation zu ermöglichen.

Lungenembolie: Hinweise sind Risikofaktoren, Dyspnoe und Synkope vor dem Ereignis sowie ein PEA-Stillstand. Bei Verdacht auf Lungenembolie als Ursache empfehlen die ERC-Leitlinien, eine systemische Thrombolyse zu erwägen und die Reanimation danach ausreichend lange fortzusetzen. Dosierung und Reanimationsdauer sind der aktuellen Leitlinie bzw. Fachinformation zu entnehmen.

Spannungspneumothorax

Typische Konstellationen sind Trauma, Überdruckbeatmung, COPD und zentrale Punktionen. Klinisch zeigen sich einseitig fehlendes Atemgeräusch, gestaute Halsvenen und steigende Beatmungsdrücke. Sonografisch spricht fehlendes Lungengleiten dafür. Therapiert wird mit sofortiger Dekompression, also Nadeldekompression oder Thorakostomie. Beim traumatischen Stillstand ist nach ERC 2025 eine beidseitige Entlastung zu erwägen.

Point-of-Care-Sonografie im Kreislaufstillstand

POCUS kann helfen, Tamponade, Spannungspneumothorax, ausgeprägte Hypovolämie oder Hinweise auf eine Lungenembolie zu identifizieren. Die ERC-Leitlinien 2025 knüpfen den Einsatz an klare Bedingungen:

• Nur durch Erfahrene: Die Interpretation unter Reanimationsbedingungen erfordert Übung.
• Keine zusätzlichen Kompressionspausen: Den Schallkopf vor der Rhythmuskontrolle positionieren, im Pausenfenster einen Clip aufzeichnen und diesen erst nach Wiederaufnahme der Kompressionen auswerten. Die Pause wird ausschließlich durch die Rhythmusanalyse bestimmt.
• Befunde vorsichtig interpretieren: Eine Dilatation des rechten Ventrikels tritt im Stillstand häufig auf und beweist allein keine Lungenembolie. Fehlende Herzwandbewegung sollte nicht als alleiniges Kriterium für die Beendigung der Reanimation herangezogen werden.

Die transösophageale Echokardiographie ermöglicht eine Bildgebung ohne Unterbrechung der Kompressionen. Die Evidenz für einen Überlebensvorteil ist bislang begrenzt, ihre Verfügbarkeit ist vor allem innerklinisch gegeben.

Nach ROSC: Ursachensuche fortsetzen

Die Klärung der Ursache endet nicht mit dem ROSC. Nach den ERC/ESICM-Leitlinien 2025 zur Postreanimationsbehandlung gehören dazu:

• 12-Kanal-EKG und Echokardiographie
• Labor inklusive Elektrolyte, Laktat und Troponin
• erneute Prüfung der 4 H und HITS
• bei unklarer Ursache ein Ganzkörper-CT (Kopf bis Becken, zweiphasig, mit CT-Pulmonalisangiographie)

Parallel werden die Zielwerte eingestellt: SpO₂ 94–98 %, Normokapnie sowie systolischer Blutdruck über 100 mmHg bzw. MAP über 60–65 mmHg.

Kernaussagen für die Praxis

• Die 4 H und HITS werden in jedem Reanimationszyklus parallel abgearbeitet, ohne die Kompressionen zu unterbrechen.
• Eine klar zugewiesene Verantwortlichkeit und eine laut ausgesprochene Checkliste erhöhen die Vollständigkeit.
• BGA und Kapnographie liefern früh wichtige Hinweise, etwa auf Hyperkaliämie, Hypoxie oder Blutverlust.
• POCUS ist ein Hilfsmittel für Erfahrene. Sie ersetzt nicht die klinische Gesamteinschätzung und darf keine zusätzlichen Pausen verursachen.
• Bei Hypothermie, Intoxikation und Lungenembolie können eine verlängerte Reanimation und ECLS gerechtfertigt sein.

Quellen

• Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
• Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110753.
• Nolan JP, Sandroni C et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025 Post-Resuscitation Care. Resuscitation 2025 / Intensive Care Med 2025;51:2213–2288.
• Kurzfassung der Leitlinien des European Resuscitation Council 2025. Notfall Rettungsmed 2025.
• Resuscitation Council UK. Special circumstances guidelines – 2025 Resuscitation Guidelines (nationale Adaptation der ERC-Leitlinien 2025), 27.10.2025, Abschnitt Hyperkaliämie.
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023;27:80.
• St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL et al. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker poisoning in adults. Crit Care Med 2017;45(3):e306–e315.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.