Pseudokrupp, Epiglottitis oder Fremdkörper? Obere Atemwegsobstruktion beim Kind

Inspiratorischer Stridor: Lokalisation vor Diagnose

Ein inspiratorischer Stridor zeigt eine Obstruktion im extrathorakalen Atemweg an, also supraglottisch, glottisch oder subglottisch. Beim Kind wirken sich schon geringe Schleimhautschwellungen stark aus, weil der Atemweg klein ist und der Widerstand mit abnehmendem Radius überproportional steigt. Präklinisch geht es deshalb weniger um die endgültige Diagnose. Entscheidend sind drei Fragen:

• Wie bedrohlich ist die Obstruktion jetzt?
• Welche Ursache ist am wahrscheinlichsten?
• Welche Maßnahme schadet nicht?

Gerade beim Stridor Kind kann gut gemeinter Aktionismus, etwa durch Agitation, Inspektion oder Lagerungswechsel, eine partielle Verlegung in eine komplette überführen.

Leitsymptome im Vergleich

Pseudokrupp (subglottische Laryngitis)

Pseudokrupp ist die häufigste Ursache eines akuten inspiratorischen Stridors im Kleinkindalter. Typisch ist die Trias aus bellendem Husten, Heiserkeit und inspiratorischem Stridor, oft mit nächtlichem Beginn und leichtem Fieber. Die Kinder wirken meist nicht schwer krank, können sich unter Aufregung aber deutlich verschlechtern.

Epiglottitis Kind

Die Epiglottitis beim Kind ist seit Einführung der Hib-Impfung selten geworden, bleibt aber lebensbedrohlich. Auch geimpfte Kinder und andere Erreger kommen in Betracht. Warnzeichen sind:

• akuter Beginn mit hohem Fieber und toxischem Eindruck
• Speicheln und Schluckschmerz
• kloßige Sprache
• fehlender bellender Husten
• typische Haltung: aufrecht sitzend, vorgebeugt, mit geöffnetem Mund

Ein leiser Stridor ist hier kein Zeichen der Entwarnung.

Fremdkörperaspiration

Hinweisend sind ein plötzlicher Beginn mit Hustenattacke, Würgen oder Zyanose in einer typischen Situation, etwa beim Essen von Nüssen oder beim Spielen mit Kleinteilen. Fieber und Prodromi fehlen. Die Anamnese ist oft das stärkste diagnostische Instrument, doch die Beobachtung des Ereignisses fehlt nicht selten.

Weitere Differenzialdiagnosen

• Bakterielle Tracheitis: Krupp-ähnlicher Beginn, dann rasche Verschlechterung mit toxischem Bild und fehlendem Ansprechen auf die Krupp-Therapie.
• Anaphylaxie mit Larynx- oder Zungenödem: Allergenexposition, Urtikaria, Kreislaufbeteiligung. Nach ERC 2025 gilt Adrenalin 0,01 mg/kg i.m. (max. 0,5 mg; Lösung 1 mg/ml), beispielsweise 0,12 mg (= 0,12 ml) bei 12 kg [2].
• Retropharyngeal- oder Peritonsillarabszess: Fieber, Schluckbeschwerden, Schiefhals bzw. Kieferklemme.

Schweregrad einschätzen

Die Einschätzung erfolgt primär klinisch und möglichst berührungsarm. Warnzeichen einer drohenden Dekompensation sind:

• Stridor in Ruhe statt nur bei Aufregung
• deutliche Einziehungen (jugulär, sternal, interkostal)
• Tachypnoe über dem altersentsprechenden Normbereich
• zunehmende Unruhe oder, prognostisch ungünstiger, Apathie und Bewusstseinstrübung
• Zyanose und fallende Sauerstoffsättigung, wobei die SpO₂ ein spätes Zeichen ist
• leiser werdender Stridor bei Erschöpfung: ein Alarmsignal, keine Besserung

Als Orientierung für die Atemfrequenz nennen ERC 2025 und RCUK 2025 folgende Normbereiche [2, 146, 150]:

• 1 J.: 20–50/min
• 2 J.: 18–40/min
• 4 J.: 17–33/min
• 6 J.: 16–29/min

Klinische Scores wie der Westley-Score können helfen, die Einschätzung zu strukturieren und Verläufe zu dokumentieren. Sie ersetzen nicht den Gesamteindruck.

Grundprinzip: Kind beruhigt lassen

Unabhängig von der Ursache gilt bei erhaltener Spontanatmung, Stress zu minimieren:

• Das Kind in der selbst gewählten Position belassen, meist sitzend auf dem Schoß einer Bezugsperson. Nicht hinlegen.
• Keine Racheninspektion mit Spatel bei Verdacht auf Epiglottitis.
• Venenzugang, Blutentnahme und andere schmerzhafte Maßnahmen zurückstellen, wenn sie nicht unmittelbar therapeutisch notwendig sind.
• Sauerstoff nur so anbieten, wie es toleriert wird, etwa vorgehalten durch die Bezugsperson.
• Monitoring auf das Nötigste beschränken. Die Pulsoxymetrie wird meist toleriert.
• Ruhige Kommunikation mit Kind und Eltern, wenige Personen im Raum.

Präklinische Therapie

Pseudokrupp Notfall

• Systemische Kortikosteroide (z. B. Dexamethason oder Prednisolon) gelten als Basistherapie. Die orale Gabe ist bei kooperativem Kind meist ausreichend und belastet weniger als eine Injektion. Dosierung und Darreichungsform richten sich nach der aktuellen pädiatrischen Leitlinie, der Fachinformation und lokalen SOPs.
• Vernebeltes Adrenalin kommt bei mittelschwerem bis schwerem Verlauf infrage. Die Wirkung setzt rasch ein, ist aber zeitlich begrenzt; ein erneutes Zunehmen der Symptome ist möglich. Nach Inhalation ist daher eine Überwachung in der Klinik erforderlich. Dosierung nach aktueller Leitlinie und Fachinformation.
• Kalte oder feuchte Luft wird traditionell empfohlen. Die Evidenz für einen Effekt ist begrenzt, und sie darf die medikamentöse Therapie nicht verzögern.
• Sauerstoff bei Hypoxämie.
• Für den Transport sprechen persistierender Ruhestridor, Einziehungen, Hypoxämie, die Notwendigkeit einer Adrenalin-Inhalation, eine unsichere häusliche Situation oder diagnostische Zweifel.

Verdacht auf Epiglottitis

Präklinisch steht das Atemwegsmanagement nicht im Vordergrund. Ziel ist der rasche, schonende Transport:

• Das Kind sitzend und in Begleitung der Bezugsperson transportieren, ohne invasive Maßnahmen.
• Die Zielklinik frühzeitig voranmelden, damit Anästhesie und HNO bzw. Kinderchirurgie bereitstehen.
• Die Atemwegssicherung erfolgt idealerweise unter kontrollierten Bedingungen im OP mit der Option eines chirurgischen Atemwegs.
• Eine antibiotische Therapie wird in der Klinik nach Atemwegssicherung bzw. Stabilisierung begonnen. Die Wahl richtet sich nach der aktuellen Leitlinie.

Fremdkörper

Ausschlaggebend ist die Effektivität des Hustens [2]:

• Effektiver Husten: zum Husten ermutigen, nicht eingreifen, engmaschig beobachten und in die Klinik bringen, da eine bronchoskopische Abklärung in der Regel erforderlich ist.
• Ineffektiver Husten, Kind bei Bewusstsein: Rückenschläge und Kompressionen nach dem ERC-2025-Algorithmus für Kinder. Bei Säuglingen werden Thoraxkompressionen statt Oberbauchkompressionen angewendet.
• Bewusstlosigkeit: Reanimation nach PLS-Algorithmus beginnen. Bei der Laryngoskopie nach einem sichtbaren Fremdkörper suchen und ihn mit der Magill-Zange entfernen. Keine blinden Auswischmanöver.

Grenzen präklinischer Maßnahmen

Die präklinische Intubation eines Kindes mit hochgradiger oberer Atemwegsobstruktion ist ein Hochrisikoeingriff mit eingeschränkter Sicht, verengter Glottis und Gefahr des Totalverlusts der Spontanatmung. Solange das Kind spontan atmet und oxygeniert ist, ist der zügige Transport in der Regel der sicherere Weg.

Kommt es zum Atemstillstand oder zur kompletten Obstruktion, gilt:

• Beutel-Masken-Beatmung mit Zwei-Helfer-Technik, Guedel-Tubus und ggf. PEEP. Sie ist auch bei Epiglottitis häufig möglich, die Evidenz dazu beruht jedoch überwiegend auf Erfahrungsberichten.
• Supraglottische Atemwegshilfen sind bei supraglottischer Schwellung oder subglottischer Obstruktion nur eingeschränkt wirksam.
• Intubation: Nach ERC 2025 werden Tuben mit Cuff für alle Kinder empfohlen. Die Formel 3,5 + Alter/4 ergibt beispielsweise mit 2 Jahren einen Innendurchmesser von 4,0 mm [2]. Bei Schwellung sind kleinere Tubusgrößen zusätzlich bereitzuhalten. Den Cuffdruck nach Herstellerangabe begrenzen.
• Gewicht: Liegt kein reales Gewicht vor, liefert die APLS-Formel eine Schätzung, für 1–5 Jahre 2 × Alter + 8 kg [148].
• Notfall-Koniotomie: Bei kleinen Kindern ist sie wegen der kleinen anatomischen Strukturen technisch schwierig. Die Evidenz zu Punktions- und chirurgischen Techniken ist begrenzt; sie bleibt Ultima Ratio nach lokalem Algorithmus.

Eine strukturierte Vorbereitung entlastet in dieser Situation. Dazu gehören Material in mehreren Größen, eine klare Rollenverteilung und eine gewichtsbezogene Dosisübersicht wie die Kinder-Notfalltabelle im Kompendium.

Kernaussagen

• Inspiratorischer Stridor bedeutet eine extrathorakale Obstruktion. Die Anamnese unterscheidet zwischen Infekt, akuter Toxizität und Aspirationsereignis.
• Das Kind beruhigt lassen, in seiner Haltung belassen und ohne Spatelinspektion bei Epiglottitis-Verdacht versorgen.
• Beim Pseudokrupp sind Kortikosteroide die Basistherapie und vernebeltes Adrenalin die Eskalationsstufe. Dosierung nach aktueller Leitlinie und Fachinformation.
• Bei Epiglottitis-Verdacht schonend transportieren, früh voranmelden und den Atemweg in der Klinik sichern.
• Bei Fremdkörper das Vorgehen nach der Effektivität des Hustens gemäß ERC 2025 wählen.
• Leiser werdender Stridor und Apathie sind Zeichen der Erschöpfung, keine Besserung.

Quellen

• [2] Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
• [146] Resuscitation Council UK. Paediatric advanced life support algorithm – 2025 Resuscitation Guidelines sowie Paediatric Life Support Guideline 2025, Tabelle 1 „Approximate normal values“.
• [148] Advanced Life Support Group (ALSG). Advanced Paediatric Life Support (APLS) – A Practical Approach to Emergencies. Altersformeln zur Gewichtsschätzung.
• [150] Fleming S, Thompson M, Stevens R et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet 2011;377:1011–1018.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.