Warum intranasal? Das Problem des fehlenden Zugangs
Ein verletztes, schreiendes Kleinkind mit Unterarmfraktur oder Verbrühung stellt präklinisch wie im Schockraum eine Herausforderung dar. Die Venenpunktion ist bei Säuglingen und Kleinkindern technisch anspruchsvoll, schmerzhaft und verzögert die Analgesie. Zugleich verstärkt jeder Fehlversuch Angst und Abwehr. Der intraossäre Zugang ist für Reanimation und kritische Kreislaufsituationen vorgesehen, für die reine Schmerztherapie beim kreislaufstabilen Kind ist er unverhältnismäßig.
Die intranasale Analgesie beim Kind schließt diese Lücke: Die gut durchblutete Nasenschleimhaut erlaubt eine Resorption unter Umgehung des First-Pass-Effekts. Die Applikation ist schnell, nahezu schmerzfrei und belastet das Kind deutlich weniger als eine Punktion. In vielen Fällen wird nach erfolgreicher Analgesie die anschließende Venenpunktion überhaupt erst unter ruhigen Bedingungen möglich.
Indikationen in der Kindernotfall-Schmerztherapie
Der intranasale Weg ist eine Option, wenn eine rasche Wirkung gewünscht ist und kein Zugang liegt bzw. dessen Anlage die Versorgung verzögern würde. Typische Situationen in der Kindernotfall-Schmerztherapie sind:
- Traumatische Schmerzen: Frakturen, Luxationen und Weichteilverletzungen, insbesondere vor Lagerung, Schienung oder Transport
- Verbrennungen und Verbrühungen: Analgesie vor Wundversorgung und Kühlung
- Prozedurale Analgesie und Anxiolyse: vor Wundversorgung, Repositionen oder vor der Anlage eines Venenzugangs
- Antagonisierung: Bei Verdacht auf Opioidintoxikation kann ein Antidot intranasal verabreicht werden, sofern kein Zugang verfügbar ist.
Nicht geeignet ist der intranasale Weg als Ersatz für den i.v./i.o.-Zugang bei Reanimation, Schock oder lebensbedrohlichen Zuständen. Nach ERC 2025 erfolgt die Medikamentengabe in der pädiatrischen Reanimation intravenös oder intraossär.
Welche Wirkstoffe kommen in Frage?
Für die intranasale Gabe beim Kind werden in der Praxis vor allem folgende Wirkstoffgruppen eingesetzt:
Opioide
Fentanyl ist durch seine hohe Lipophilie gut für die nasale Resorption geeignet und wird bei starken akuten Schmerzen eingesetzt. Wie bei jeder Opioidgabe sind Atemdepression, Vigilanzminderung und Übelkeit zu beachten.
Ketamin bzw. Esketamin
Ketamin bzw. Esketamin wirkt analgetisch und in höherer Dosierung sedierend. Die Schutzreflexe und der Atemantrieb bleiben weitgehend erhalten. Möglich sind Hypersalivation, Unruhe in der Aufwachphase und Erbrechen. Die Unterscheidung zwischen Racemat und Esketamin ist bei der Dosisberechnung zwingend zu beachten.
Benzodiazepine
Midazolam dient intranasal der Anxiolyse und Sedierung. Es hat keine analgetische Wirkung. Die Applikation kann ein Brennen der Nasenschleimhaut verursachen. Bei Kombination mit Opioiden steigt das Risiko einer Atemdepression deutlich.
Weitere Wirkstoffe
Auch andere Substanzen, darunter Sedativa und Antidote wie Naloxon, werden intranasal angewendet. Für die Auswahl sind die lokale Standard Operating Procedure (SOP), die Erfahrung des Teams und der Zulassungsstatus maßgeblich.
Dosierung und Zulassungsstatus
Dieser Beitrag nennt bewusst keine intranasalen Dosierungen. Die Dosisempfehlungen unterscheiden sich je nach Wirkstoff, Konzentration und Indikation und sind der aktuellen Leitlinie, der Fachinformation und der lokalen SOP zu entnehmen.
Viele intranasale Anwendungen beim Kind erfolgen außerhalb der Zulassung (Off-Label). Das erfordert eine sorgfältige Indikationsstellung, eine Aufklärung der Sorgeberechtigten im Rahmen der Möglichkeiten und eine Dokumentation. Die Evidenzlage unterscheidet sich je nach Wirkstoff und Indikation und sollte in der lokalen SOP berücksichtigt werden.
Grundlage jeder Dosierung: das Körpergewicht
Intranasale Dosierungen werden gewichtsbezogen berechnet. Wenn bekannt, wird immer das tatsächliche Gewicht verwendet, etwa nach Angabe der Eltern, aus dem Mutter-Kind-Pass oder über ein Längenmaßband. Ist das Gewicht unbekannt, erlauben die APLS-Formeln eine Schätzung bis zum 12. Lebensjahr:
| Altersgruppe | Formel (APLS) | Beispiel |
|---|---|---|
| Säugling | 0,5 × Monate + 4 kg | 6 Monate ≈ 7 kg |
| 1–5 Jahre | 2 × Alter + 8 kg | 3 Jahre ≈ 14 kg |
| 6–12 Jahre | 3 × Alter + 7 kg | 8 Jahre ≈ 31 kg |
Ab 13 Jahren bzw. ab Beginn der Pubertät wird das tatsächliche Gewicht erfragt. Die Gewichtsschätzung ist eine Näherung. Bei auffällig schlanken oder übergewichtigen Kindern weicht sie relevant ab.
Anwendung des Zerstäubers: MAD intranasal im Notfall
Entscheidend für die Wirksamkeit ist eine Zerstäubung als feiner Nebel statt einer Gabe als Tropfen. Dafür wird ein Zerstäuberaufsatz verwendet, häufig als MAD (Mucosal Atomization Device) bezeichnet, der auf eine Luer-Lock-Spritze aufgesetzt wird. Das Vorgehen für MAD intranasal im Notfall:
- Vorbereitung: Wirkstoff und Konzentration prüfen. Die Dosis anhand des Gewichts berechnen und vom Team gegenlesen lassen (Vier-Augen-Prinzip). Konzentrierte Lösungen erlauben kleine Applikationsvolumina, ein Verdünnen ist daher in der Regel ungünstig.
- Totraum berücksichtigen: Der Zerstäuberaufsatz besitzt einen Totraum. Die genauen Angaben sind der Herstellerinformation zu entnehmen und bei der Aufziehmenge mit einzuplanen.
- Lagerung: Das Kind sitzt idealerweise auf dem Schoß einer Bezugsperson, der Kopf ist leicht angehoben und stabilisiert. Sichtbares Sekret wird vorher entfernt bzw. die Nase geputzt.
- Applikation: Den Aufsatz dicht in das Nasenloch einführen und leicht nach oben-lateral richten. Den Spritzenstempel rasch und kräftig vorschieben, damit eine feine Zerstäubung entsteht.
- Aufteilung: Die Dosis wird auf beide Nasenlöcher verteilt, um die Resorptionsfläche zu vergrößern und ein Abfließen in den Rachen zu vermeiden. Das maximal sinnvolle Volumen pro Nasenloch ist begrenzt (Herstellerangaben und lokale SOP beachten). Zu große Volumina werden verschluckt und unterliegen dann dem First-Pass-Effekt.
- Nachbeobachtung: Wirkungseintritt abwarten und Schmerzintensität mit einer altersgerechten Skala erneut erheben. Die Indikation zur Nachdosierung oder zur Anlage eines Zugangs prüfen.
Überwachung nach intranasaler Gabe
Die nicht-invasive Applikation ändert nichts am Risikoprofil der Wirkstoffe. Nach intranasaler Opioid-, Ketamin- oder Benzodiazepingabe gelten dieselben Sicherheitsstandards wie nach intravenöser Gabe:
- Monitoring: Pulsoxymetrie, Atemfrequenz und Vigilanz kontinuierlich überwachen. Bei Sedierung möglichst auch eine Kapnographie durchführen.
- Altersgerechte Normwerte kennen: Die Atemfrequenz liegt nach ERC 2025/RCUK 2025 bei einjährigen Kindern im Normbereich von 20–50/min, bei fünfjährigen bei 17–30/min und bei zehnjährigen bei 14–25/min. Ein Abfall unter den Normbereich nach Opioidgabe ist ein Warnzeichen.
- Ausrüstung bereithalten: Absaugung, Sauerstoff, Beutel-Masken-Beatmung in passender Größe und Antidote müssen griffbereit sein. Die Ausrüstung zur Atemwegssicherung sollte in kindgerechter Größe vorliegen.
- Kombinationen: Die Kombination sedierender Substanzen verstärkt die Atemdepression. Sie erfordert besondere Aufmerksamkeit und sollte nur bei entsprechender Erfahrung erfolgen.
Grenzen der Methode
Der intranasale Weg ist eine wertvolle Ergänzung, aber kein universeller Ersatz für den Gefäßzugang. Wichtige Einschränkungen sind:
- Unvorhersehbare Resorption: Rhinitis, vermehrtes Sekret, Epistaxis oder anatomische Obstruktionen können die Aufnahme deutlich reduzieren.
- Kontraindikationen bzw. Vorsicht: Bei Gesichtsschädeltrauma, Verdacht auf Schädelbasisfraktur oder Verletzungen der Nase ist der intranasale Weg kritisch zu prüfen.
- Eingeschränkte Titrierbarkeit: Im Vergleich zur intravenösen Gabe ist eine feine Titration nur eingeschränkt möglich. Wirkungseintritt und -dauer schwanken stärker.
- Volumenlimit: Das begrenzte Applikationsvolumen schränkt die Auswahl auf Wirkstoffe in ausreichend hoher Konzentration ein.
- Kein Notfallzugang: Bei Reanimation, Schock, Anaphylaxie mit Kreislaufbeteiligung oder Status epilepticus richtet sich das Vorgehen nach den jeweiligen Algorithmen. Bei der pädiatrischen Reanimation sieht ERC 2025 die i.v./i.o.-Gabe vor.
- Off-Label-Situation: Rechtliche und organisatorische Rahmenbedingungen sollten über eine abgestimmte lokale SOP geklärt sein.
Fazit für die Praxis
Die intranasale Medikamentengabe ermöglicht eine frühe und kindgerechte Analgesie und Anxiolyse, ohne Zeit für die Venenpunktion zu verlieren. Voraussetzungen für den sicheren Einsatz sind:
- ein verlässliches Körpergewicht,
- eine korrekte Zerstäubertechnik mit begrenztem Volumen pro Nasenloch,
- Dosierungen streng nach aktueller Leitlinie und Fachinformation,
- ein Monitoring auf dem Niveau einer intravenösen Gabe.
Wo Resorption oder Titrierbarkeit nicht ausreichen oder eine vitale Bedrohung besteht, bleibt der intravenöse oder intraossäre Zugang Standard. Die Kinder-Notfalltabelle der Web-App „Notfall & Narkose“ und des Kitteltaschenbuchs fasst Gewichtsschätzung und altersabhängige Normwerte für die rasche Orientierung zusammen.
Quellen
- Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
- Resuscitation Council UK. Paediatric advanced life support algorithm – 2025 Resuscitation Guidelines (Fassungen 10/2025 und V2 11/2025) sowie Paediatric Life Support Guideline 2025, Tabelle 1 „Approximate normal values“ (Wiedergabe in Medscape: Paediatric Life Support – RCUK 2025 Guideline Summary).
- Advanced Life Support Group (ALSG). Advanced Paediatric Life Support (APLS) – A Practical Approach to Emergencies. Altersformeln zur Gewichtsschätzung seit 2011.
- Luscombe M, Owens B. Weight estimation in resuscitation: is the current formula still valid? Arch Dis Child 2007;92:412–415.
- Fleming S, Thompson M, Stevens R et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet 2011;377:1011–1018.
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
