Einordnung: hämorrhagischer Schock nach Trauma
Der hämorrhagische Schock gehört zu den häufigsten vermeidbaren Todesursachen nach Trauma. Präklinisch lässt sich die Blutungsquelle selten definitiv versorgen. Das notärztliche Handeln zielt daher auf drei Punkte:
- äußere Blutungen sofort kontrollieren
- die Gerinnung nicht durch Verdünnung, Auskühlung und Azidose zusätzlich verschlechtern
- den Transport in eine Klinik mit operativer bzw. interventioneller Blutstillung nicht verzögern
Die sechste Auflage der European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy following Trauma (Rossaint et al., 2023) ist dafür die zentrale Referenz. Konkrete Zielwerte, die hier nicht genannt werden, sind der Leitlinie im Original zu entnehmen.
Kritische Blutung zuerst stoppen
Eine spritzende oder massive äußere Blutung hat Vorrang vor allen weiteren Maßnahmen. Viele Algorithmen ziehen sie deshalb vor das klassische ABCDE-Schema („cABCDE“ bzw. „<C>ABCDE“). Präklinisch bewährt ist ein gestuftes Vorgehen:
- Direkte manuelle Kompression und Druckverband als erste Maßnahme
- Tourniquet bei lebensbedrohlicher Extremitätenblutung, die sich durch Druck nicht kontrollieren lässt. Anlagezeitpunkt dokumentieren und an das aufnehmende Team übergeben.
- Hämostyptische Wundauflagen und Wundtamponade bei Blutungen am Übergang von Rumpf zu Extremität (junktional), an denen kein Tourniquet greift
- Beckenschlinge bei Verdacht auf instabile Beckenverletzung mit Kreislaufinstabilität
- Achsengerechte Reposition und Schienung langer Röhrenknochen, um den Blutverlust in die Weichteile zu begrenzen
Nicht komprimierbare Blutungen in Thorax, Abdomen und Retroperitoneum lassen sich präklinisch nicht stoppen. Hier ist die kurze Versorgungszeit bis zur definitiven Blutstillung die wirksamste Maßnahme. Das Zielkrankenhaus sollte früh voralarmiert werden, idealerweise mit dem Hinweis auf möglichen Massivtransfusionsbedarf.
Volumenstrategie und permissive Hypotension
Prinzip
Unter permissiver Hypotension versteht man einen bewusst niedriger gewählten Zielblutdruck bis zur chirurgischen oder interventionellen Blutungskontrolle. Dahinter stehen zwei Überlegungen:
- Ein aggressives Anheben des Blutdrucks kann frisch gebildete Gerinnsel lösen und die Blutung verstärken.
- Große Kristalloidmengen verdünnen Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten und fördern Hypothermie und Azidose.
Die European Trauma Guideline 2023 empfiehlt bei aktiver Blutung ohne Schädel-Hirn-Trauma ein abgesenktes systolisches bzw. mittleres Blutdruckziel bis zur Blutungskontrolle. Die konkreten Zielwerte sind der Leitlinie im Original zu entnehmen und sollten mit den lokalen Protokollen abgeglichen sein.
Grenzen der permissiven Hypotension
- Schädel-Hirn-Trauma: Hier hat die Sicherung des zerebralen Perfusionsdrucks Vorrang. Die Leitlinie sieht ein höheres Blutdruckziel vor, eine permissive Hypotension ist nicht vorgesehen.
- Ältere Patient:innen und chronische arterielle Hypertonie: Die Toleranz gegenüber Hypotension ist möglicherweise geringer. Das Ziel ist individuell abzuwägen; die Evidenz für diese Gruppen ist begrenzt.
- Zeitfaktor: Das Konzept setzt voraus, dass die definitive Blutstillung zeitnah erfolgt. Bei langen Transportzeiten steigt das Risiko einer Organminderperfusion.
Praktische Umsetzung
- Volumen titriert und zielgerichtet geben, keine starren Infusionsmengen
- Kristalloide zurückhaltend einsetzen. Präklinisch verfügbare Blutprodukte nach lokalem Protokoll nutzen.
- Bei lebensbedrohlicher Hypotension trotz Volumengabe ist laut European Trauma Guideline ein Vasopressor vorübergehend vertretbar (Dosierung nach aktueller Leitlinie und Fachinformation).
- Hypothermie aktiv vermeiden: Wärmeerhalt, angewärmte Infusionen und Schutz vor Auskühlung bereits an der Einsatzstelle
Tranexamsäure beim Trauma
Wirkprinzip und Indikation
Tranexamsäure ist ein Antifibrinolytikum (Lysin-Analogon). Sie hemmt die beim schweren Trauma früh aktivierte Hyperfibrinolyse. Die European Trauma Guideline 2023 empfiehlt die Gabe bei blutenden oder blutungsgefährdeten Traumapatient:innen so früh wie möglich, möglichst schon präklinisch.
Die Gabe wird ausdrücklich nicht von Gerinnungs- oder viskoelastischen Befunden abhängig gemacht. Das ist präklinisch entscheidend, weil diese Diagnostik dort nicht verfügbar ist.
Dosierung Erwachsene (Rossaint et al. 2023)
| Phase | Dosis | Hinweis |
|---|---|---|
| Bolus | 1 g i.v. über 10 min | so früh wie möglich, innerhalb von 3 h nach Trauma; 100 mg/ml → 10 ml |
| Erhaltung | 1 g i.v. über 8 h | z. B. 1 g/50 ml im Perfusor mit 6,25 ml/h |
Das 3-Stunden-Fenster
Eine Erstgabe später als 3 h nach Trauma soll nicht begonnen werden. In CRASH-2 zeigte sich bei später Gabe kein Nutzen, sondern ein Anstieg der Blutungstodesfälle. Präklinisch heißt das:
- Unfallzeitpunkt möglichst genau erfragen und dokumentieren
- Gabezeitpunkt an das Schockraumteam übergeben, damit die Erhaltungsdosis korrekt anschließt und keine Doppelgabe erfolgt
Schädel-Hirn-Trauma
In CRASH-3 (Lancet 2019) senkte Tranexamsäure die SHT-bedingten Todesfälle bei leichtem bis mittelschwerem SHT (GCS 9–15). Eingesetzt wurde das Schema 1 g i.v. über 10 min, dann 1 g über 8 h, innerhalb von 3 h nach Trauma. Bei schwerem SHT (GCS 3–8) wurde kein Nutzen nachgewiesen. Es handelt sich um ein Studienschema, nicht um eine Angabe der Fachinformation.
Kinder
Nach ERC-Leitlinien 2025 (Paediatric Life Support) gilt bei allen Kindern mit Transfusionsbedarf nach Trauma oder mit lebensbedrohlicher Blutung:
- Bolus: 15–20 mg/kg i.v. über 10 min, max. 1000 mg, so früh wie möglich, spätestens innerhalb von 3 h
- Infusion: 2 mg/kg/h über mindestens 8 h bzw. bis zum Blutungsstillstand. Laut RCUK 2025 beträgt die Infusion max. 1 g; sie ist getrennt vom Bolus zu betrachten.
- Beispiele: 10 kg KG → 150–200 mg (1,5–2 ml) Bolus, danach 20 mg/h; 20 kg KG → 300–400 mg (3–4 ml) Bolus, danach 40 mg/h
- Ab ca. 12 Jahren bzw. bei Erwachsenengewicht gilt das Erwachsenenschema.
Sicherheit und Kontraindikationen
- Nur intravenös: Verwechslungen mit Lokalanästhetika bei Spinalanästhesie haben zu schweren Krampfanfällen und Todesfällen geführt. Niemals intrathekal, intraventrikulär oder intrazerebral geben; Ampullen getrennt lagern.
- Langsam injizieren (ca. 1 ml/min). Eine zu schnelle Gabe kann eine Hypotonie auslösen, was im Schock besonders relevant ist.
- Krampfanfälle sind dosisabhängig möglich.
- Kontraindikationen laut Fachinformation: akute venöse oder arterielle Thrombose, Krampfanfälle in der Anamnese, schwere Niereninsuffizienz (Kumulation). Bei lebensbedrohlicher Blutung ist Nutzen gegen Risiko abzuwägen.
Antikoagulierte Traumapatient:innen
Die Einnahme von Antikoagulanzien sollte präklinisch gezielt erfragt und übergeben werden, da sie die Gerinnungstherapie im Schockraum bestimmt.
- Vitamin-K-Antagonisten: Die European Trauma Guideline 2023 empfiehlt PPSB und Vitamin K (Phytomenadion 5–10 mg langsam i.v.) früh und gemeinsam. Die PPSB-Dosis richtet sich nach dem INR und der Fachinformation des Präparats.
- Trauma ohne Antikoagulans: PPSB nur bei viskoelastischem Hinweis auf eine verzögerte Gerinnungsinitiierung und normalem Fibrinogen. Eine prophylaktische Gabe ist wegen des Thromboembolierisikos nicht vorgesehen.
Praxis-Checkliste
- Kritische äußere Blutung sofort stoppen: Druck, Tourniquet, Hämostyptika, Beckenschlinge
- Volumen restriktiv und titriert geben; Blutdruckziel nach European Trauma Guideline, bei SHT höheres Ziel
- Tranexamsäure 1 g i.v. über 10 min, so früh wie möglich und nur innerhalb von 3 h nach Trauma
- Wärmeerhalt von Beginn an
- Antikoagulanzien erfragen, Zeitpunkte (Unfall, Tourniquet, Tranexamsäure) dokumentieren
- Zielklinik früh voralarmieren, Versorgungszeit kurz halten
Quellen
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023;27:80.
- CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019;394:1713–1723.
- Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
- Resuscitation Council UK. Paediatric advanced life support algorithm – 2025 Resuscitation Guidelines (Fassungen 10/2025 und V2 11/2025) sowie Paediatric Life Support Guideline 2025 (Wiedergabe in Medscape: Paediatric Life Support – RCUK 2025 Guideline Summary).
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
