Einordnung: Wann ist die Bradykardie ein Notfall?
Entscheidend ist nicht die Herzfrequenz allein, sondern die Frage, ob der Kreislauf die Bradykardie toleriert. Der Bradykardie-Algorithmus der ERC-Leitlinien 2025 stellt deshalb zwei Fragen in den Mittelpunkt:
- Liegen Zeichen der Instabilität vor? Dazu zählen Schock (Hypotonie, kühle Peripherie, Bewusstseinsstörung), Synkope, myokardiale Ischämie und Herzinsuffizienz.
- Besteht ein Risiko für eine Asystolie? Hinweise sind höhergradige AV-Blockierungen (insbesondere Mobitz II oder AV-Block III° mit breiten QRS-Komplexen), kürzlich dokumentierte Asystolie oder ventrikuläre Pausen.
Asymptomatische Bradykardien ohne Asystolie-Risiko erfordern meist keine notfallmäßige Therapie. Sie verlangen jedoch Überwachung und eine Abklärung der Ursache.
Erstmaßnahmen nach ABCDE
Vor jeder spezifischen Therapie stehen die Basismaßnahmen:
- Strukturierte Untersuchung nach ABCDE, Sauerstoff bei Hypoxämie
- Kontinuierliches EKG-Monitoring, 12-Kanal-EKG sobald vertretbar
- Sicherer i.v.-Zugang
- Frühzeitig Defibrillator-/Pacing-Pads kleben, damit der transkutane Schrittmacher bei Verschlechterung sofort verfügbar ist
- Systematische Suche nach reversiblen Ursachen
Typische reversible Ursachen
- Hypoxie: bei Kindern die häufigste Ursache, aber auch bei Erwachsenen relevant
- Akutes Koronarsyndrom: insbesondere Hinterwandinfarkt
- Elektrolytstörungen: vor allem Hyperkaliämie
- Medikamente und Intoxikationen: z. B. Betablocker, Calciumkanalblocker, Digitalisglykoside, Organophosphate
- Iatrogene Ursachen: Auch Magnesiumsulfat kann bei zu schneller Gabe Bradykardie und Hypotonie auslösen, bei Überdosierung einen AV-Block bis zur Asystolie.
- Hypothermie und erhöhter intrakranieller Druck
Bei Intoxikationen richtet sich die spezifische Antidottherapie nach der jeweiligen Fachinformation und toxikologischen Empfehlung.
Atropin bei Bradykardie: Dosierung und Grenzen
Atropin ist nach ERC 2025 das Mittel der ersten Wahl bei instabiler Bradykardie im Erwachsenenalter.
| Parameter | Erwachsene (ERC 2025 ALS) |
|---|---|
| Einzeldosis | 0,5 mg i.v. |
| Wiederholung | alle 3–5 min |
| Maximaldosis | 3 mg gesamt |
| Volumen | bei 0,5 mg/ml = 1 ml |
Praxishinweise:
- Konzentration prüfen: Je nach Hersteller sind 0,5 mg/ml oder 1 mg/ml im Handel. Vor jeder Gabe die Ampulle prüfen.
- Keine Unterdosierung: Dosen unter 0,5 mg können bei Erwachsenen paradox bradykardisierend wirken.
- Nach Herztransplantation unwirksam: Das denervierte Herz spricht auf Atropin nicht an. Hier direkt eskalieren.
- Infranodale Blockierungen: Bei AV-Blockierungen mit breitem QRS-Komplex ist die Wirkung häufig unzureichend. Die Schrittmacherbereitschaft sollte dann früh hergestellt werden.
- Kontraindikationen: In der Notfallindikation gibt es keine absoluten Kontraindikationen. Bei Engwinkelglaukom, Tachyarrhythmie und Myokardischämie Nutzen und Risiko abwägen.
- Organophosphatvergiftung: Hier sind deutlich höhere Dosen erforderlich. Die Dosierung erfolgt nach toxikologischer Empfehlung und folgt nicht dem Bradykardie-Schema.
Adrenalin als medikamentöse Eskalation
Bei Versagen von Atropin sieht das Kompendium – in Übereinstimmung mit ERC 2025 – als nächste Stufe einen Adrenalin-Perfusor oder den transkutanen Schrittmacher vor. Häufig werden beide Optionen parallel vorbereitet.
Wichtig: Die Dosierung der Adrenalin-Dauerinfusion bei Bradykardie richtet sich nach der aktuellen ERC-Leitlinie, der Fachinformation und dem lokalen Standard. Sie wird nach Herzfrequenz und Blutdruck titriert.
Verwechslungsgefahr: Der Bolus von 1 mg i.v./i.o. alle 3–5 min (Verdünnung 0,1 mg/ml; 1 mg = 10 ml) gilt ausschließlich für die Reanimation im Kreislaufstillstand. Bei einer Patientin oder einem Patienten mit erhaltenem Kreislauf ist diese Dosis nicht indiziert.
Unerwünschte Wirkungen und Handhabung:
- Tachykardie, Arrhythmien, Hypertonie und myokardiale Ischämie sind möglich. Engmaschiges Monitoring ist daher Voraussetzung.
- Adrenalin verliert bei Mischung mit alkalischen Lösungen (z. B. Natriumbicarbonat) seine Wirkung. Zugang vorher spülen, idealerweise einen separaten Schenkel verwenden.
Weitere Alternativen zur medikamentösen Eskalation nennt der ERC-Algorithmus. Ihr Einsatz richtet sich nach Leitlinie, Ursache und lokaler Verfügbarkeit.
Transkutaner Schrittmacher: Anlage und Einstellung
Der transkutane Schrittmacher ist im Notfall eine Überbrückungsmaßnahme bis zur transvenösen oder definitiven Schrittmacherversorgung. Er ist indiziert bei fehlendem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie oder bei hohem Asystolie-Risiko.
Vorbereitung
- Pads kleben: Elektroden anterior–posterior oder anterior–lateral nach Herstellerangabe auf trockener Haut anbringen, bei Bedarf Haare entfernen.
- EKG-Ableitung des Geräts anschließen: Im Demand-Modus erkennt der Schrittmacher nur so Eigenaktionen.
- Analgosedierung planen: Die Stimulation ist schmerzhaft. Substanzwahl und Dosierung nach lokalem Standard, unter Atemwegsbereitschaft.
Einstellung
- Modus wählen: In der Regel Demand-Modus, damit Eigenaktionen nicht überstimuliert werden.
- Stimulationsfrequenz festlegen: nach Geräteanleitung, Leitlinie und klinischem Ziel.
- Strom steigern: Ausgangsstrom schrittweise erhöhen, bis auf jeden Schrittmacherimpuls ein breiter QRS-Komplex mit nachfolgender T-Welle folgt (elektrisches Capture). Anschließend den Strom moderat über der Reizschwelle einstellen.
- Mechanisches Capture prüfen: Tastbaren Puls synchron zur Stimulation sicherstellen, ergänzend Blutdruck, Pulsoxymetrie-Kurve und gegebenenfalls Kapnographie heranziehen.
Typische Fallstricke
- Muskelzuckungen werden als Puls fehlgedeutet: Den Puls bevorzugt femoral tasten, da Kontraktionen der Thoraxmuskulatur die Karotis-Palpation verfälschen.
- Elektrisches ohne mechanisches Capture: Dies entspricht funktionell einer PEA und erfordert die Reanimation nach ALS-Algorithmus.
- Artefakte: Große Stimulationsartefakte können den Grundrhythmus maskieren. Den Rhythmus regelmäßig mit kurz pausierter Stimulation beurteilen, sofern klinisch vertretbar.
- Frühe Konsultation: Zur transvenösen Stimulation frühzeitig Kardiologie bzw. Intensivmedizin einbinden.
Zur Evidenz: Belastbare Outcome-Daten für das transkutane Pacing sind begrenzt. Der Stellenwert beruht wesentlich auf physiologischer Plausibilität und Expertenkonsens.
Bradykardie-Algorithmus im Überblick (Erwachsene)
- ABCDE, Monitoring, 12-Kanal-EKG, i.v.-Zugang, Pads kleben
- Reversible Ursachen suchen und behandeln
- Instabilität? → Atropin 0,5 mg i.v., Wiederholung alle 3–5 min bis maximal 3 mg
- Kein ausreichendes Ansprechen oder hohes Asystolie-Risiko → Adrenalin-Perfusor (titriert nach Leitlinie und Fachinformation) und/oder transkutaner Schrittmacher
- Expertenhilfe für transvenöse Stimulation anfordern
- Bei Kreislaufstillstand → Reanimation nach ALS-Algorithmus
Besonderheiten bei Kindern
Bei Kindern ist die Bradykardie meist Folge von Hypoxie oder Kreislaufversagen. Die Therapie unterscheidet sich daher grundlegend:
- Oxygenierung und Beatmung zuerst: Atemweg sichern, oxygenieren, beatmen.
- Bradykardie mit Minderperfusion trotz adäquater Oxygenierung und Beatmung: Sie wird nach ERC 2025 wie ein Kreislaufstillstand behandelt, mit Thoraxkompressionen (15 : 2). Die ERC nennt dafür keine feste Frequenzgrenze. Andere Algorithmen, z. B. RCUK, geben eine Herzfrequenz < 60/min als Orientierung an.
- Adrenalin: 0,01 mg/kg (10 µg/kg) i.v./i.o., maximal 1 mg. Bei nicht schockbarem Rhythmus so früh wie möglich (innerhalb von 3 min), dann alle 4 min. Bei der Verdünnung 0,1 mg/ml entspricht das 0,1 ml/kg.
- Gefäßzugang: Intraossär sofort, wenn ein i.v.-Zugang schwierig erscheint oder misslingt.
- Volumen bei Verdacht auf Hypovolämie: 10 ml/kg balancierte Kristalloidlösung, nach Reevaluation wiederholen.
Fazit für die Praxis
Die instabile Bradykardie wird an klinischen Zeichen erkannt, nicht an einer Frequenzgrenze. Atropin ist in korrekter Dosis die erste Stufe. Adrenalin-Perfusor und transkutaner Schrittmacher sind die Eskalationsoptionen und sollten frühzeitig vorbereitet werden. Beim Pacing entscheidet die Kontrolle des mechanischen Captures über den Erfolg. Bei Kindern stehen Oxygenierung und Beatmung im Vordergrund.
Quellen
- Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
- Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
- Resuscitation Council UK. Paediatric advanced life support algorithm – 2025 Resuscitation Guidelines (Fassungen 10/2025 und V2 11/2025) sowie Paediatric Life Support Guideline 2025, Tabelle 1 „Approximate normal values" (Wiedergabe in Medscape: Paediatric Life Support – RCUK 2025 Guideline Summary).
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
