Intraossärer Zugang: Punktionsorte, Technik und Komplikationen bei Kindern und Erwachsenen

Stellenwert des intraossären Zugangs

Der intraossäre Zugang (i.o. Zugang) nutzt den nicht kollabierenden venösen Plexus des Knochenmarks. Über ihn erreichen Medikamente und Infusionen den systemischen Kreislauf, auch bei Zentralisation, Schock oder Kreislaufstillstand. In vielen Rettungsdiensten und Notaufnahmen gehört er heute zum Standardrepertoire.

Für Erwachsene im Kreislaufstillstand empfehlen die ERC-Leitlinien 2025 (Adult Advanced Life Support), zunächst einen i.v. Zugang anzustreben. Der i.o. Zugang ist vorgesehen, wenn dieser nicht gelingt oder nicht praktikabel ist. Hintergrund sind randomisierte Studien, in denen ein primärer i.o. Zugang gegenüber dem i.v. Zugang keinen Überlebensvorteil zeigte.

In der pädiatrischen Notfallmedizin hat die intraossäre Infusion beim Kind einen höheren Stellenwert. Nach den ERC-Leitlinien 2025 (Paediatric Life Support) ist sie eine gleichwertige Option, wenn ein venöser Zugang nicht zügig etabliert werden kann. Das gilt besonders für Säuglinge und Kleinkinder mit schwierigen Venenverhältnissen.

Indikationen und Kontraindikationen

Typische Indikationen

• Kreislaufstillstand ohne rasch verfügbaren i.v. Zugang
• Schwerer Schock (hypovolämisch, septisch, anaphylaktisch) mit erfolglosen Venenpunktionen
• Status epilepticus, schwere Verbrennungen oder Polytrauma, wenn kein peripherer Zugang gelingt
• Zeitkritische Medikamentengabe ohne venöse Alternative

Kontraindikationen an der geplanten Punktionsstelle

• Fraktur des zu punktierenden Knochens oder proximal davon gelegene Gefäßverletzung
• Vorangegangene i.o. Punktion oder frustraner Versuch im selben Knochen
• Infektion oder Verbrennung der Haut über der Punktionsstelle
• Gelenkprothese oder Osteosynthesematerial im Zielbereich
• Nicht sicher tastbare Landmarken, etwa bei ausgeprägter Adipositas

Relative Kontraindikationen sind Knochenerkrankungen mit erhöhter Frakturneigung wie Osteogenesis imperfecta oder ausgeprägte Osteoporose. Hier ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich.

I.o. Zugang: Punktionsort nach Alter wählen

Die Wahl des i.o. Punktionsorts richtet sich nach Alter, Weichteildicke, Verletzungsmuster und Zugänglichkeit während laufender Maßnahmen. Wachstumsfugen sind bei Kindern grundsätzlich zu meiden.

Erwachsene

• Proximaler Humerus: Punktion am Tuberculum majus. Der Arm liegt adduziert und innenrotiert, die Hand auf dem Abdomen. Der Ort ist auch während der Thoraxkompressionen gut zugänglich und ermöglicht hohe Flussraten. Allerdings disloziert die Nadel bei Armbewegungen leichter.
• Proximale Tibia: Punktion auf der flachen anteromedialen Fläche, distal und medial der Tuberositas tibiae. Die Landmarken sind gut tastbar, der Ort ist weit verbreitet und gut trainierbar.
• Distale Tibia: Punktion an der medialen Fläche proximal des Innenknöchels. Sie bietet sich als Alternative bei Verletzungen am Knie an.
• Sternum: Möglich nur mit speziell dafür zugelassenen Systemen. Während der Reanimation ist der Ort durch die Thoraxkompressionen eingeschränkt nutzbar.

Kinder

• Proximale Tibia: Standardort in allen Altersgruppen. Punktiert wird anteromedial unterhalb der Tuberositas tibiae, mit ausreichendem Abstand zur Wachstumsfuge.
• Distaler Femur: Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern eine Alternative. Die Punktion erfolgt anterolateral oberhalb der Patella und der Epiphysenfuge.
• Distale Tibia: Geeignet bei älteren Kindern, proximal des Innenknöchels.
• Proximaler Humerus: Nur bei älteren Kindern mit sicher tastbaren Landmarken.

Die exakten anatomischen Abstände und altersabhängigen Empfehlungen sind den Herstellerangaben des verwendeten Systems und den lokalen Standards zu entnehmen.

Systemwahl

• Batteriebetriebene Bohrsysteme: Sie sind weit verbreitet und haben hohe Erstpunktionserfolgsraten. Die Nadellänge wird nach der Weichteildicke über dem Knochen gewählt, nicht allein nach dem Körpergewicht. Vor dem Bohren sollte eine Markierung an der Nadel nach dem Durchstechen der Weichteile noch sichtbar sein. So ist sichergestellt, dass die Länge für den Kortexkontakt ausreicht.
• Federgetriebene Schusssysteme: Sie sind kompakt und für definierte Punktionsorte und Altersgruppen konzipiert. Wichtig ist ein senkrechtes Aufsetzen mit festem Gegendruck.
• Manuelle Nadeln mit Mandrin: Sie eignen sich besonders bei Neugeborenen und Säuglingen mit weichem Knochen. Die Nadel wird unter drehender Bewegung eingeführt, bis der Widerstand plötzlich nachlässt („loss of resistance“).

Entscheidend ist weniger das konkrete System als das regelmäßige Training an genau dem Gerät, das im eigenen Einsatzbereich vorgehalten wird.

Technik in Kurzform

1. Punktionsort identifizieren und Extremität stabil lagern. Bei Kindern die Hand nicht hinter die Punktionsstelle legen, um Selbstverletzungen beim Durchstechen zu vermeiden.
2. Haut desinfizieren und aseptisch arbeiten.
3. Nadel senkrecht zur Knochenoberfläche aufsetzen bzw. leicht von der Wachstumsfuge weg gerichtet einführen.
4. Kortex durchdringen, bis der Widerstand spürbar nachlässt.
5. Mandrin entfernen, Verlängerung anschließen und vorab mit Kochsalzlösung füllen.
6. Lage kontrollieren (siehe unten), Nadel fixieren und Punktionszeitpunkt dokumentieren.

Lagekontrolle

Kein einzelnes Zeichen beweist die korrekte Lage sicher. Bewertet wird die Kombination mehrerer Befunde:

• Die Nadel steht ohne Halt fest im Knochen.
• Knochenmark lässt sich aspirieren. Das gelingt nicht immer, ein fehlendes Aspirat schließt eine korrekte Lage daher nicht aus.
• Ein Spülbolus lässt sich mit geringem Widerstand applizieren, ohne dass eine Schwellung entsteht.
• Umfang und Spannung der Extremität bleiben während der Infusion unverändert. Die Punktionsstelle und die Rückseite der Extremität sind wiederholt zu inspizieren.

Aspiriertes Knochenmark kann für einzelne Laborparameter genutzt werden, etwa Blutgruppenbestimmung oder orientierende Blutgasanalyse. Die Werte sind nur eingeschränkt mit venösen Proben vergleichbar, die Evidenz ist begrenzt. Labor bzw. Point-of-Care-Gerät sollten über die Probenherkunft informiert werden, da Knochenmark Analysegeräte verstopfen kann.

Medikamente und Infusion

Medikamente werden i.o. in derselben Dosierung gegeben wie i.v. Ein Beispiel aus den ERC-Leitlinien 2025 ist Amiodaron bei VF/pVT:

• Erwachsene erhalten 300 mg i.v./i.o. nach dem 3. Schock und 150 mg nach dem 5. Schock.
• Kinder erhalten 5 mg/kg i.v./i.o. (max. 300 mg) nach dem 3. Schock.

Nach jeder Medikamentengabe ist ein Nachspülen erforderlich. Die Schwerkraftinfusion läuft i.o. häufig nur langsam. Für relevante Volumengaben werden daher ein Druckbeutel oder bei Kindern eine fraktionierte Spritzengabe genutzt. Die Liegedauer ist nach Herstellerangabe zu begrenzen. Sobald ein sicherer venöser Zugang besteht, sollte der i.o. Zugang entfernt werden.

Praxistipp: Schmerzen bei der Infusion beim wachen Patienten

Die Punktion selbst wird von vielen Patient:innen als vergleichsweise wenig schmerzhaft beschrieben. Die Infusion unter Druck in den Markraum ist dagegen häufig deutlich schmerzhaft. Praxisbewährt sind folgende Punkte:

• Intraossäre Lokalanästhesie: Vor dem ersten Spülbolus wird konservierungsmittelfreies Lidocain langsam i.o. appliziert. Es sollte einige Zeit einwirken, bevor gespült und infundiert wird. Diese Anwendung ist je nach Präparat nicht von der Zulassung umfasst. Dosierung und Vorgehen richten sich nach der Fachinformation, den Herstellerangaben des i.o. Systems und dem lokalen Standard. Bei Kindern ist die Dosis körpergewichtsbezogen zu berechnen und kumulativ mit anderen Lidocain-Gaben zu bewerten.
• Systemische Analgesie: Ist ohnehin eine Analgesie indiziert, etwa beim Trauma, kann sie früh über den i.o. Zugang erfolgen. Dosierung nach aktueller Leitlinie und Fachinformation.
• Langsames Anspülen: Ein initial langsamer Spülbolus reduziert den Druckschmerz.
• Kommunikation: Wache Patient:innen bzw. Eltern sollten auf den Infusionsschmerz vorbereitet werden.

Die Evidenz zu optimaler Dosis und Einwirkzeit der intraossären Lokalanästhesie ist begrenzt.

Komplikationen

Komplikationen sind insgesamt selten, können aber schwerwiegend sein. Sie hängen stark von der korrekten Lage und der Überwachung ab.

• Extravasation und Kompartmentsyndrom: Bedeutsamste Akutkomplikation, ausgelöst durch Fehllage, Durchstechen der Gegenkortikalis oder Dislokation. Besonders gefährlich sind hyperosmolare oder gewebetoxische Substanzen und Katecholamine.
• Dislokation: Häufig bei Umlagerung und Transport, am Humerus vor allem bei Armbewegungen.
• Fehlpunktion: Durchstechen beider Kortikales, vor allem bei Kindern mit dünnem Knochen.
• Infektion: Osteomyelitis oder Weichteilinfektion. Das Risiko steigt mit der Liegedauer, daher aseptisch arbeiten und früh entfernen.
• Frakturen: Vorwiegend bei Säuglingen und bei fragilem Knochen.
• Verletzung der Wachstumsfuge: Bei korrekt gewähltem Punktionsort wird sie als selten eingeschätzt.
• Fettembolie: Theoretisch möglich, klinisch selten relevant.

Für die Übergabe sollten Punktionsort, Zeitpunkt, verabreichte Substanzen und ggf. Auffälligkeiten an der Extremität dokumentiert werden. Nach Entfernung wird die Punktionsstelle steril verbunden und die Extremität weiter beobachtet.

Fazit für die Praxis

• Bei Erwachsenen im Kreislaufstillstand empfiehlt ERC 2025 zunächst den i.v. Zugang, der i.o. Zugang ist die etablierte Alternative.
• Bei Kindern ist die intraossäre Infusion eine gleichwertige Option, wenn der venöse Zugang nicht zügig gelingt.
• Der Punktionsort richtet sich nach Alter und Situation, Wachstumsfugen sind zu meiden.
• Die Lage wird über mehrere Zeichen kontrolliert, die Extremität ist fortlaufend zu überwachen.
• Bei wachen Patient:innen sollte der Infusionsschmerz aktiv mitbedacht werden. Dosierungen der i.o. Lokalanästhesie richten sich nach Fachinformation und lokalem Standard.

Quellen

• Soar J, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769 (Korrigendum 2026).
• Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.