Leitlinienstand: was aktuell gilt
Für Erwachsene bleibt die S2k-Leitlinie Status epilepticus im Erwachsenenalter (DGN mit ÖGN, 2020, AWMF 030-079) die Referenz für die Dosierungen. Ihre Gültigkeit ist seit 06/2025 abgelaufen, sie wird derzeit überarbeitet. Mit Stand 10/2026 lag keine Neufassung vor. Ergänzend werden ESETT, das ENLS-Protokoll der Neurocritical Care Society und NICE NG217 herangezogen.
Für Kinder jenseits der Neugeborenenperiode gelten die S1-Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP, AWMF 022-019, 2025) und die ERC-Leitlinien 2025 Paediatric Life Support. An einzelnen Stellen unterscheiden sich die Empfehlungen. Darauf wird unten jeweils hingewiesen.
Definition und Zeitachse
Ein Status epilepticus liegt vor bei einem generalisiert tonisch-klonischen Anfall von mehr als 5 Minuten Dauer. Ebenso zählen ≥ 2 Anfälle, zwischen denen die Patientin oder der Patient nicht zum Ausgangszustand zurückkehrt (ILAE). Ab etwa 30 Minuten drohen bleibende neuronale Schäden.
Benzodiazepine verlieren mit zunehmender Anfallsdauer an Wirkung. Der häufigste Fehler in der Status epilepticus Therapie ist deshalb die Unterdosierung.
| Zeit ab Anfallsbeginn | Stadium | Therapie |
|---|---|---|
| 0–5 min | Anfall | Schutz, Atemweg, O₂, Monitoring, BZ, Zugang |
| ab 5 min | Stufe 1 – initialer Status | Benzodiazepin, 1× wiederholen |
| ca. 20–40 min | Stufe 2 – etablierter, benzodiazepinrefraktärer Status | Levetiracetam, Valproat, (Fos-)Phenytoin oder Phenobarbital i.v. |
| ca. 40–60 min | Stufe 3 – refraktärer Status | Narkose, Intubation, Intensivstation, EEG |
| ≥ 24 h trotz Narkose | superrefraktärer Status | neurologische Intensivmedizin |
Sofortmaßnahmen
- Uhrzeit notieren
- vor Verletzung schützen
- Atemweg sichern, O₂ geben
- Blutzucker bestimmen
Ursachen parallel abklären
Die antikonvulsive Therapie läuft gleichzeitig mit der Ursachensuche:
- Hypoglykämie: sofort Glukose i.v.
- Alkoholkrankheit oder Mangelernährung: Thiamin 100 mg i.v. vor bzw. mit der Glukose
- Elektrolytstörungen (Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺): ausgleichen
- Eklampsie in Schwangerschaft oder Wochenbett: Magnesium nach geburtshilflichem Protokoll
- Intoxikation, Entzug, abgesetzte Antiepileptika: Anamnese erheben, Spiegel bestimmen, Antidot erwägen
- ZNS-Infektion, Blutung, Schlaganfall, Trauma: CT und Liquor; bei Fieber an Meningitis oder Enzephalitis denken
- Kinder mit Fieber: Ein Fieberkrampf wird gleich behandelt, die Ursache muss trotzdem abgeklärt werden.
Krampfanfall im Notfall: Benzodiazepin als Stufe 1 (Erwachsene)
Dauert der Anfall länger als 5 Minuten, wird ein Benzodiazepin in voller Dosis gegeben. Hält der Anfall an, wird die Gabe einmal wiederholt.
| Weg | Wirkstoff | Dosis | Hinweis |
|---|---|---|---|
| i.v. | Lorazepam | 0,1 mg/kg, max. 4 mg pro Gabe | Ampullen gekühlt lagern |
| i.v. | Midazolam | 0,2 mg/kg, max. 10 mg pro Gabe | – |
| i.v. | Diazepam | 0,15–0,2 mg/kg, max. 10 mg pro Gabe | – |
| i.v. | Clonazepam | 0,015 mg/kg, max. 1 mg pro Gabe | – |
| i.m. | Midazolam | > 40 kg: 10 mg · 13–40 kg: 5 mg | ohne Zugang 1. Wahl |
| intranasal / bukkal | Midazolam | > 40 kg: 10 mg · 13–40 kg: 5 mg | intranasal off-label; bukkale Fertigspritze nur bis < 18 J. zugelassen |
Alle Wirkstoffe sind 1× wiederholbar.
Ohne Zugang ist Midazolam i.m. die bevorzugte Option. In der RAMPART-Studie war es mindestens so wirksam wie Lorazepam i.v. Die Anlage eines Zugangs soll die erste Gabe nicht verzögern.
Nach Benzodiazepinen ist eine Atemdepression möglich. Atemwegsmanagement und Beutel-Masken-Beatmung müssen bereitstehen.
Stufe 2: Zweitlinientherapie bei Erwachsenen
Nach zwei Benzodiazepingaben folgt keine dritte Gabe. Stattdessen wird direkt in Stufe 2 eskaliert. Bereits prähospital verabreichte Benzodiazepine zählen dabei mit.
| Wirkstoff | Dosis i.v. | Infusionsdauer | Vorsicht |
|---|---|---|---|
| Levetiracetam | 60 mg/kg, max. 4500 mg | ca. 10 min | off-label; wenig Interaktionen, kreislaufneutral |
| Valproat | 40 mg/kg, max. 3000 mg | ca. 10 min | nicht bei Leberfunktionsstörung, Mitochondriopathie (z. B. POLG), Harnstoffzyklusstörung; bei Gebärfähigen möglichst meiden (teratogen) |
| Fosphenytoin | 20 mg PE/kg, max. 1500 mg PE | ca. 10 min | laut DGN (2020) nicht im Handel – Verfügbarkeit prüfen |
| Phenytoin | 20 mg/kg | max. 50 mg/min | eigener Zugang, EKG- und RR-Monitoring (Bradykardie, AV-Block, Hypotonie); Paravasat → Nekrose |
| Phenobarbital | 15–20 mg/kg | langsam | Reserve; Atemdepression und Hypotonie, v. a. nach Benzodiazepinen |
In der ESETT-Studie waren Levetiracetam, Valproat und Fosphenytoin gleich wirksam. Der Anfall endete jeweils in rund der Hälfte der Fälle. Die Auswahl richtet sich daher nach Kontraindikationen und Verfügbarkeit.
Für Levetiracetam gilt praktisch: Das Konzentrat (100 mg/ml) wird vor der Gabe verdünnt, z. B. in 100 ml NaCl 0,9 %. Bei Niereninsuffizienz muss die Erhaltungsdosis angepasst werden. Wichtig bleibt: Levetiracetam ersetzt nicht die ausreichend dosierte Stufe 1.
Stufe 3: Narkose beim refraktären Status
Hält der Status trotz Stufe 2 an, folgen Intubation und Beatmung, Verlegung auf die Intensivstation und ein kontinuierliches EEG. Als Narkosemittel kommen Midazolam oder Propofol (auch kombiniert) oder Thiopental infrage.
Die Narkose wird EEG-gesteuert bis zur Anfallsfreiheit bzw. bis zur Burst-Suppression geführt. Dieses Ziel wird für etwa 24 Stunden gehalten, danach wird schrittweise ausgeschlichen.
| Wirkstoff | Bolus | Erhaltung | Hinweis |
|---|---|---|---|
| Midazolam | 0,2 mg/kg | 0,1–0,5 mg/kg/h | Tachyphylaxie |
| Propofol | 2 mg/kg | 4–10 mg/kg/h | Propofol-Infusionssyndrom bei hoher Dosis und langer Dauer |
| Thiopental | 5 mg/kg | 0,5–5 mg/kg/h | Hypotonie, Kumulation |
Bei der Narkoseeinleitung ist mit einer Hypotonie zu rechnen. Ein Vasopressor sollte vorbereitet sein.
Ein superrefraktärer Status liegt vor, wenn Anfälle ≥ 24 Stunden trotz Narkose anhalten oder beim Ausschleichen erneut auftreten. Dann wird unter anderem (Es-)Ketamin eingesetzt, ein kreislaufschonender NMDA-Antagonist. Die Evidenz dafür stammt nur aus Fallserien. Die Dosierung richtet sich nach der aktuellen Fachliteratur bzw. neurointensivmedizinischen Protokollen.
Status epilepticus beim Kind: Besonderheiten
Auch bei Kindern jenseits der Neugeborenenperiode sind Benzodiazepine die 1. Wahl. Das Körpergewicht wird bei Bedarf geschätzt.
Stufe 1 ohne Zugang
| Weg | Wirkstoff | Dosis |
|---|---|---|
| bukkal | Midazolam (Fertigspritze, zugelassen ab 3 Monaten) | 3 Mon. bis < 1 J.: 2,5 mg (3–6 Mon. nur stationär) · 1 bis < 5 J.: 5 mg · 5 bis < 10 J.: 7,5 mg · 10 bis < 18 J.: 10 mg |
| intranasal | Midazolam (off-label) | GNP: 0,2 mg/kg, max. 10 mg · ERC 2025: 0,3 mg/kg intranasal/bukkal, max. 10 mg |
| i.m. | Midazolam | 13–40 kg: 5 mg · > 40 kg: 10 mg |
| rektal | Diazepam (laut GNP ab 6 Monaten) | ≤ 15 kg: 5 mg · > 15 kg: 10 mg |
Stufe 1 mit Zugang (i.v./i.o.)
- Lorazepam: 0,1 mg/kg, max. 4 mg
- Diazepam: 0,15–0,2 mg/kg, max. 10 mg
- Midazolam: Hier unterscheiden sich die Empfehlungen.
- ERC/RCUK 2025: 0,15 mg/kg, max. 10 mg
- GNP-S1-Leitlinie 2025: 0,1–0,2 mg/kg, max. 5 mg
- Ab etwa 33 kg führen die beiden Schemata zu unterschiedlichen Dosen. Auch hier gilt: Unterdosierung vermeiden.
Hält der Anfall an, wird nach 5 Minuten einmal wiederholt. Insgesamt sollen nicht mehr als zwei Benzodiazepingaben erfolgen. Notfallmedikation, die Eltern oder Rettungsdienst bereits gegeben haben, wird mitgezählt.
Stufe 2 bei Kindern
| Wirkstoff | Dosis i.v./i.o. | Hinweis |
|---|---|---|
| Levetiracetam | 40–60 mg/kg, max. 4500 mg, über 5–10 min | off-label; laut ERC 2025 1. Wahl, laut GNP stationär bevorzugt |
| Phenobarbital | 15–20 mg/kg | Alternative (GNP: stationär bevorzugt); Atemdepression |
| Valproat | 40 mg/kg, max. 3000 mg | bei Kindern < 2 J. möglichst meiden; nicht bei Verdacht auf Stoffwechsel-/Mitochondrien- oder Lebererkrankung |
| Phenytoin | 20 mg/kg über 20 min | EKG-Monitoring; Alternative, wenn Levetiracetam nicht verfügbar |
In EcLiPSE und ConSEPT waren Levetiracetam (40 mg/kg) und Phenytoin bei Kindern gleich wirksam. Levetiracetam ist jedoch schneller verabreicht und besser verträglich.
Ein refraktärer Status wird auf der Kinderintensivstation in Narkose behandelt. Das Vorgehen entspricht dem bei Erwachsenen, die Dosierung erfolgt nach Gewicht.
Praxisfazit
- Früh und ausreichend dosieren: Benzodiazepine nach 5 Minuten Anfallsdauer in voller Dosis geben. Ohne Zugang Midazolam i.m., bukkal oder intranasal verwenden.
- Maximal zwei Benzodiazepingaben: Prähospitale Gaben mitzählen, danach ohne Verzögerung in Stufe 2 eskalieren.
- Zweitlinie nach Patient:in wählen: Levetiracetam, Valproat und Fosphenytoin waren in ESETT gleich wirksam. Kontraindikationen (Leber, Mitochondriopathie, Schwangerschaftspotenzial) und Verfügbarkeit entscheiden.
- Narkose vorbereiten: Atemweg sichern, Hypotonie bei der Einleitung einplanen, EEG-gesteuert therapieren.
- Bei Kindern genau hinsehen: Die Midazolam-Schemata von GNP und ERC weichen voneinander ab. Das lokale Protokoll sollte festlegen, welches Schema gilt.
Quellen
- Rosenow F, Weber J et al. S2k-Leitlinie Status epilepticus im Erwachsenenalter. DGN gemeinsam mit der ÖGN, 2020; AWMF-Register 030-079, korrigierte Registerfassung 03/2022, gültig bis 29.06.2025 – laut AWMF-Register in Überarbeitung (Stand 10/2026 keine Neufassung). Publikation: Nervenarzt 2021.
- Trollmann R, Brandl U et al. (Gesellschaft für Neuropädiatrie). S1-Leitlinie Therapie des konvulsiven Status epilepticus im Kindes- und Jugendalter (jenseits der Neugeborenenperiode). AWMF-Register 022-019 (Fassung 2025).
- Djakow J, Turner NM, Skellett S et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767.
- Resuscitation Council UK. Paediatric advanced life support algorithm – 2025 Resuscitation Guidelines sowie Paediatric Life Support Guideline 2025.
- Trinka E, Cock H, Hesdorffer D et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56:1515–1523.
- Kapur J, Elm J, Chamberlain JM et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus (ESETT). N Engl J Med 2019;381:2103–2113.
- Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus (RAMPART). N Engl J Med 2012;366:591–600.
- Lyttle MD et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE). Lancet 2019;393:2125–2134.
- Dalziel SR et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT). Lancet 2019;393:2135–2145.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Epilepsies in children, young people and adults. NICE guideline NG217, 2022 (mit späteren Aktualisierungen).
- Neurocritical Care Society. Emergency Neurological Life Support (ENLS), Version 5.0 – Protokoll Status Epilepticus.
- Jünemann et al. Prähospitale Behandlung von Anfallsclustern und Status epilepticus. Clin Epileptol 2025.
- Fachinformation Midazolam 5 mg/ml Lösung zur Anwendung in der Mundhöhle, EMA-EPAR; deutsche Fassung Stand 07/2023.
- Fachinformation Diazepam Rektallösung 5 mg/10 mg – Dosierung bei Status epilepticus; Stand der Fassung ungeprüft.
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
