Schlaganfall präklinisch: Erkennung, Zeitfenster und Zuweisung zur Stroke Unit

Warum die präklinische Phase entscheidet

Der akute ischämische Schlaganfall ist ein zeitkritischer Notfall. Beide Reperfusionsverfahren hängen vom Zeitpunkt des Symptombeginns und von der Bildgebung ab: die intravenöse Thrombolyse und die mechanische Thrombektomie bei Großgefäßverschluss. Die Bildgebung findet erst in der Klinik statt. Präklinisch lässt sich ischämischer Schlaganfall nicht sicher von intrakranieller Blutung unterscheiden. Die Aufgabe des Rettungs- und Notarztteams ist deshalb klar umrissen:

• erkennen
• stabilisieren
• den Zeitpunkt sichern
• richtig zuweisen
• vorankündigen

Spezifische Grenz- und Zielwerte, etwa für Blutdruck, Blutzucker oder Sauerstoffsättigung beim Schlaganfall, sind nicht Gegenstand dieses Beitrags. Hier gelten die aktuellen Schlaganfall-Leitlinien der neurologischen Fachgesellschaften und die regionalen Protokolle.

Schlaganfall-Erkennung: Screening mit Score

Einfache Screening-Instrumente

Für die präklinische Erkennung haben sich kurze, standardisierte Screening-Scores etabliert:

• FAST (Face, Arm, Speech, Time): fragt Fazialisparese, Armschwäche und Sprachstörung ab und erinnert an die Zeiterfassung.
• BE-FAST ergänzt Balance (Gleichgewicht, Ataxie) und Eyes (Sehstörung, Doppelbilder).

FAST erfasst Symptome des hinteren Kreislaufs unzureichend. Akuter Schwindel, Gangataxie, Doppelbilder, Dysarthrie oder eine plötzliche Bewusstseinsminderung können auf einen vertebrobasilären Verschluss hinweisen, auch bei unauffälligem FAST. Ein negatives Screening schließt einen Schlaganfall nicht aus.

Scores zur Abschätzung eines Großgefäßverschlusses

Für die Zuweisungsentscheidung werden zunehmend Skalen eingesetzt, die eine Verschlussarterie in der vorderen Zirkulation wahrscheinlicher machen sollen. Beispiele sind RACE, LAMS oder G-FAST. Sie bewerten vor allem Schweregrad und kortikale Zeichen wie Blickdeviation, Aphasie oder Neglect.

• Die diagnostische Genauigkeit ist begrenzt.
• Welcher Score mit welchem Schwellenwert gilt, legen die regionalen Zuweisungsprotokolle fest.
• Entscheidend ist die konsequente Anwendung des im Rettungsdienstbereich vereinbarten Instruments.

Bewusstseinslage und Atemweg

Die Bewusstseinslage wird mit der Glasgow Coma Scale (3–15 Punkte) dokumentiert. Bei einem Wert ≤ 8 sind die Schutzreflexe gefährdet [Teasdale 1974]. Dann sind Aspirationsschutz und Atemwegssicherung abzuwägen.

Für Anästhesie-Teams gilt:

• Atemwegssicherung kreislaufschonend planen, Hypotension und Hypoxie vermeiden.
• Neurologischen Befund vor der Narkoseeinleitung dokumentieren, da er danach nicht mehr erhebbar ist.

Stroke Mimics bedenken

Mehrere Erkrankungen können einen Schlaganfall imitieren:

• Hypoglykämie
• epileptischer Anfall mit postiktaler Parese
• Migräne mit Aura
• Intoxikation
• Sepsis mit Enzephalopathie
• Synkope
• funktionelle Störungen

Die Blutzuckermessung gehört daher zu jeder Erstuntersuchung. Eine Hypoglykämie wird vor Ort behandelt und der neurologische Befund anschließend neu bewertet. Bleibt der Verdacht bestehen, wird die Patientin oder der Patient als Schlaganfall behandelt, bis die Bildgebung anderes zeigt.

Symptombeginn erheben: der zentrale Zeitpunkt

„Zuletzt gesund gesehen“

Maßgeblich ist der Zeitpunkt, zu dem die Person zuletzt sicher ohne die aktuellen Symptome gesehen wurde („last known well“). Der Zeitpunkt der Entdeckung ist nicht maßgeblich.

• Beobachteter Beginn: genaue Uhrzeit erfragen, möglichst mit Ankerereignis (Telefonat, Fernsehsendung, Mahlzeit).
• Wake-up-Stroke: Es zählt der Zeitpunkt des Zubettgehens oder des letzten Aufwachens ohne Symptome.
• Fluktuierende Symptome: Bilden sich die Symptome vollständig zurück und treten erneut auf, kann sich der Referenzzeitpunkt ändern. Den Verlauf genau dokumentieren.

Die intravenöse Thrombolyse mit Alteplase ist nach Fachinformation innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn und nach Ausschluss einer Blutung mittels CT oder MRT vorgesehen [Fachinformation Alteplase].

Ein unbekannter oder länger zurückliegender Beginn ist kein Grund, auf eine Stroke-Unit-Zuweisung zu verzichten. Für die Thrombektomie und für bildgebungsgestützte Entscheidungen bei unklarem Zeitfenster existieren erweiterte Indikationen. Die konkreten Zeitgrenzen sind den aktuellen Leitlinien zu entnehmen.

Weitere Anamnese mit Bezug zur Reperfusion

Die Anamnese sollte die Kontraindikationen der Thrombolyse gezielt abfragen [Fachinformation Alteplase]:

• frühere intrakranielle Blutung oder Schlaganfall unklarer Ursache
• ZNS-Schädigung, -Tumor oder AV-Malformation
• größeres Trauma, Operation oder Schädel-Hirn-Verletzung in jüngster Zeit
• aktive Blutung, bekannte Blutungsneigung
• Hinweise auf eine Aortendissektion, etwa Thorax- oder Rückenschmerz und Pulsdifferenz
• zusätzlich die indikationsspezifischen Kriterien der Fachinformation

Darüber hinaus sind folgende Angaben relevant:

• Antikoagulation: Wirkstoff und Zeitpunkt der letzten Einnahme, Medikamentenplan mitnehmen.
• ACE-Hemmer: Unter Schlaganfall-Lyse ist ein Angioödem möglich, vor allem unter ACE-Hemmern [Fachinformation Alteplase].
• Körpergewicht: möglichst erfragen statt schätzen, da die Lyse-Dosis gewichtsbezogen ist.
• Vorbestehender funktioneller Status: etwa Pflegebedürftigkeit, als Grundlage der Therapieentscheidung.

Zur Einordnung: Alteplase wird beim akuten ischämischen Schlaganfall in der Klinik mit 0,9 mg/kg i.v. dosiert, maximal 90 mg. Davon gehen 10 % als Bolus über 1 min, der Rest über 60 min [Fachinformation Alteplase]. Bei Großgefäßverschluss darf die Thrombektomie durch die Lyse nicht verzögert werden.

Zeug:innen sichern

Angehörige oder Augenzeug:innen sind oft die einzige Quelle für den Symptombeginn.

• Begleitung in die Klinik ermöglichen oder zumindest eine Telefonnummer dokumentieren.
• Rückfragen der Neurologie sind bei Lyse- und Thrombektomieentscheidungen regelhaft.

Präklinische Versorgung: was tun, was unterlassen

Maßnahmen

• ABCDE-Untersuchung, Monitoring, Blutzuckermessung
• Venöser Zugang ohne Zeitverlust vor Ort, kein Transportaufschub für Mehrfachpunktionen
• 12-Kanal-EKG, sofern verzögerungsfrei möglich (Vorhofflimmern als Emboliequelle, kardiale Begleiterkrankung)
• Nüchternheit bis zur Schluckprüfung, wegen Aspirationsgefahr bei Dysphagie
• Lagerung nach klinischem Zustand; die Evidenz für eine bestimmte Oberkörperlage ist begrenzt

Zu vermeiden

• Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien vor der Bildgebung, da eine Blutung präklinisch nicht ausgeschlossen ist
• Intramuskuläre Injektionen, die bei anschließender Lyse problematisch sein können
• Unkritische Blutdrucksenkung; Ziel- und Interventionsgrenzen richten sich nach den aktuellen Leitlinien und lokalen Vorgaben
• Zeitverlust durch verzichtbare Maßnahmen vor Ort

Stroke-Unit-Zuweisung: das richtige Ziel

Grundprinzip

Jeder Verdacht auf akuten Schlaganfall gehört primär in eine Klinik mit Stroke Unit und sofort verfügbarer Bildgebung. Der Transport in ein Haus ohne diese Struktur kostet in der Regel Zeit, die für die Reperfusion fehlt.

Lyse-Zentrum oder Thrombektomie-Zentrum?

Bei hohem Verdacht auf Großgefäßverschluss stehen zwei Strategien zur Diskussion:

• Drip and Ship: zunächst die nächstgelegene Stroke Unit mit Lysemöglichkeit, danach Sekundärverlegung zur Thrombektomie
• Mothership: Direkttransport in ein Zentrum mit Thrombektomie

Welche Strategie im Einzelfall vorteilhaft ist, hängt von mehreren Faktoren ab:

• Transportzeiten und Verfügbarkeit von Luftrettung
• Strukturen der Telestroke-Netzwerke
• regionalen Vereinbarungen

Die Evidenz für eine generelle Überlegenheit einer Strategie ist begrenzt. Maßgeblich sind die regionalen Zuweisungsalgorithmen, die Score-Ergebnis und Transportzeiten verknüpfen.

Voranmeldung: strukturiert und vollständig

Die telefonische Voranmeldung ermöglicht es der Zielklinik, Stroke-Team und Bildgebung vor dem Eintreffen bereitzustellen. Bewährt hat sich eine feste Reihenfolge:

1. Verdachtsdiagnose und Score-Ergebnis (Screening, gegebenenfalls Verschluss-Score)
2. Symptombeginn bzw. „zuletzt gesund gesehen“ mit Uhrzeit und Quelle
3. Leitsymptome und Glasgow Coma Scale
4. Vitalparameter und Blutzucker
5. Antikoagulation (Wirkstoff, letzte Einnahme) und relevante Kontraindikationen
6. Körpergewicht (erfragt oder geschätzt, kennzeichnen)
7. Voraussichtliche Ankunftszeit und Begleitpersonen bzw. erreichbare Angehörige

Die Übergabe erfolgt idealerweise direkt an das Stroke-Team, bei Bedarf unmittelbar an der Bildgebung. Die Dokumentation sollte alle Uhrzeiten enthalten: Symptombeginn, Alarmierung, Eintreffen, Abfahrt und Übergabe.

Fazit für die Praxis

• Erkennen: Ein strukturiertes Screening mit Score erhöht die Erkennungsrate. Symptome des hinteren Kreislaufs und Stroke Mimics bleiben dabei Fallstricke.
• Zeitpunkt sichern: „Zuletzt gesund gesehen“ ist die zentrale Information für alle Reperfusionsentscheidungen.
• Zuweisen: Die Stroke-Unit-Zuweisung folgt dem regionalen Algorithmus, ein Verdacht auf Großgefäßverschluss beeinflusst die Wahl der Zielklinik.
• Vorankündigen: Eine strukturierte Voranmeldung verkürzt die innerklinischen Abläufe.

Quellen

• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;2:81–4.
• Fachinformation Alteplase (rt-PA), Boehringer Ingelheim – aktuelle Fassung.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.