Warum präklinische Analgesie strukturiert erfolgen sollte
Starke Schmerzen nach Trauma, bei Frakturen, Verbrennungen oder Luxationen sind einer der häufigsten Gründe für eine Notarztalarmierung. Eine konsequente Schmerztherapie im Rettungsdienst erhöht den Komfort, ermöglicht Immobilisation, Reposition und technische Rettung und erleichtert die Kooperation. Gleichzeitig bewegt sich jede Analgosedierung zwischen ausreichender Wirkung und Atemdepression, Kreislaufinstabilität oder Verlust der Schutzreflexe. Entscheidend sind deshalb eine bewusste Substanzwahl, titrierte Gabe und lückenloses Monitoring.
Schmerzerfassung als Ausgangspunkt
Vor der ersten Gabe wird die Schmerzintensität mit einem validierten Instrument erhoben, bei Erwachsenen üblicherweise mit der numerischen Rating-Skala (NRS) oder einer visuellen Analogskala. Bei eingeschränkter Kommunikation (Kinder, Demenz, Sprachbarriere) kommen Fremdbeurteilungsskalen zum Einsatz. Der Zielwert und die Interventionsschwelle richten sich nach lokaler SOP und aktueller Leitlinie. Schmerzfreiheit ist nicht immer erreichbar, eine deutliche, vom Patienten bzw. der Patientin als ausreichend empfundene Reduktion ist das realistische Ziel.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen gehen der Pharmakotherapie voraus oder begleiten sie: schmerzarme Lagerung, Schienung und Immobilisation, Kühlung bei Verbrennungen, ruhige Kommunikation.
Esketamin: Ketamin-Analgesie im Notarztdienst
Unter dem Stichwort Ketamin Analgesie Notarzt ist im deutschsprachigen Raum häufig das S-Enantiomer Esketamin gemeint. Die folgenden Dosierungen beziehen sich ausschließlich auf Esketamin. Sie sind nicht auf razemisches Ketamin übertragbar, dafür gilt die Fachinformation des jeweils verwendeten Präparats.
Dosierung zur Analgesie (Fachinformation)
- 0,13–0,25 mg/kg i.v., langsam, bevorzugt mit der Konzentration 5 mg/ml
- 0,25–0,5 mg/kg i.m., mit der Konzentration 25 mg/ml
| KG | i.v. (5 mg/ml) | i.m. (25 mg/ml) |
|---|---|---|
| 60 kg | 7,5–15 mg = 1,5–3 ml | 15–30 mg = 0,6–1,2 ml |
| 80 kg | 10–20 mg = 2–4 ml | 20–40 mg = 0,8–1,6 ml |
| 100 kg | 12,5–25 mg = 2,5–5 ml | 25–50 mg = 1–2 ml |
Achtung: Esketamin ist in zwei Konzentrationen (5 und 25 mg/ml) im Handel. Vor dem Aufziehen ist die Ampulle zu prüfen, eine Verwechslung bedeutet eine fünffache Dosisabweichung.
Stärken und Grenzen
- Sympathomimetische Wirkung, dadurch meist kreislaufstabilisierend. Bei katecholamin-erschöpften Patient:innen im Schock ist dennoch eine negative Inotropie möglich.
- Schutzreflexe und Spontanatmung bleiben weitgehend erhalten. Eine Atemwegssicherung ist damit aber nicht gewährleistet.
- Laut Fachinformation ist die Dosis bei Polytrauma und reduziertem Allgemeinzustand zu reduzieren.
- Typische Nebenwirkungen sind Aufwachreaktionen mit Albträumen sowie Hypersalivation, vor allem bei Kindern.
Kontraindikationen (Auswahl laut Fachinformation)
- Situationen, in denen ein Blutdruck- oder Hirndruckanstieg ein ernstes Risiko darstellt
- unbehandelte bzw. schlecht eingestellte arterielle Hypertonie
- Präeklampsie/Eklampsie, unbehandelte Hyperthyreose
- als alleiniges Anästhetikum bei manifester koronarer Herzkrankheit
- Situationen, die einen entspannten Uterus erfordern
Zum Hirndruck: Unter kontrollierter Beatmung mit Normokapnie zeigt die aktuelle Studienlage keinen relevanten ICP-Anstieg. Die Fachinformation bleibt dennoch maßgeblich.
Opioide: Fentanyl als titrierbares Standardanalgetikum
Fentanyl ist ein µ-Agonist mit rascher Anschlagzeit und etwa 100-fach höherer Potenz als Morphin.
Dosierung bei Spontanatmung, Erwachsene (Fachinformation)
- 50–200 µg i.v. initial, Nachinjektion 50 µg nach Bedarf (Zubereitung 50 µg/ml, entsprechend 1–4 ml)
- Präklinisch niedrig beginnen, z. B. mit 50 µg, und nach Wirkung titrieren.
- Dosisreduktion bei älteren Patient:innen, Hypovolämie und gleichzeitiger Gabe von Sedativa.
Nebenwirkungen und Fallstricke
- Atemdepression: Sie kann die Analgesie überdauern. Der Antagonist Naloxon wirkt kürzer als Fentanyl, eine Re-Narkotisierung ist möglich, daher die Überwachung fortsetzen. Die Naloxon-Dosierung ist der aktuellen Fachinformation zu entnehmen.
- Thoraxrigidität: möglich bei schneller Injektion höherer Dosen. Langsam injizieren, im Extremfall ist eine Relaxierung erforderlich.
- Kreislauf: Bradykardie und Blutdruckabfall, vor allem bei Hypovolämie.
- Weitere: Übelkeit; Wirkverstärkung durch Benzodiazepine, Hypnotika und CYP3A4-Hemmer.
Kontraindiziert ist Fentanyl bei Überempfindlichkeit gegen Opioide und bei Atemdepression ohne Möglichkeit zur Beatmung. Andere Opioide wie Morphin oder Piritramid sind regional ebenfalls etabliert. Ihre Dosierungen richten sich nach der jeweiligen Fachinformation und der lokalen SOP.
Nicht-Opioide: Basis und Ergänzung
Metamizol, Paracetamol und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eignen sich vor allem bei mittelstarken Schmerzen, bei Koliken oder als Basis, um Opioide einzusparen. Präklinisch sind folgende Besonderheiten zu bedenken:
- Metamizol: Blutdruckabfall bei rascher Injektion möglich, daher langsam bzw. als Kurzinfusion geben. Seltene, aber schwerwiegende Agranulozytose.
- Paracetamol: Lebererkrankungen und Körpergewicht bei der Dosisfindung berücksichtigen.
- NSAR: Zurückhaltung bei relevanter Blutung, Niereninsuffizienz, Hypovolämie und gastrointestinalen Risiken.
Konkrete Dosierungen sind der aktuellen Fachinformation zu entnehmen. Der Wirkeintritt ist langsamer als bei Esketamin oder Fentanyl, bei starken Traumaschmerzen genügen Nicht-Opioide allein meist nicht.
Applikationswege
- Intravenös: Standard, da gut titrierbar und mit raschem Wirkeintritt. Gelingt die Venenpunktion nicht, ist ein intraossärer Zugang eine etablierte Alternative.
- Intramuskulär: Für Esketamin in der Fachinformation vorgesehen. Nützlich bei schwierigem Gefäßzugang oder während einer technischen Rettung, allerdings mit schlechterer Steuerbarkeit.
- Intranasal: Für einzelne Substanzen beschrieben. Zulassungsstatus, Dosierung und Applikationstechnik sind der Fachinformation bzw. lokalen SOP zu entnehmen.
Kombinationen: additiv wirksam, additiv riskant
- Esketamin plus Opioid: Die Kombination ist in der Praxis verbreitet und kann helfen, die jeweilige Einzeldosis niedrig zu halten. Beide Substanzen werden einzeln titriert und die Wirkung jeweils abgewartet.
- Esketamin plus niedrig dosiertes Benzodiazepin oder Propofol: Laut Fachinformation zu erwägen, um Aufwachreaktionen zu reduzieren. Das Risiko einer Atemdepression steigt dabei.
- Opioid plus Benzodiazepin: Deutliche Wirkverstärkung, daher Dosisreduktion und engmaschiges Monitoring. Flumazenil antagonisiert nur Benzodiazepine (und Z-Substanzen), nicht aber Opioide, Alkohol oder Barbiturate. Wegen der kurzen Halbwertszeit ist eine Resedierung möglich.
- Nicht-Opioid als Basis: Kann den Bedarf an Opioiden senken. Die Evidenz für den präklinischen Nutzen einzelner Kombinationen ist begrenzt.
Der Übergang von der Analgosedierung zur Narkose ist fließend. Wird eine Narkose notwendig (Esketamin-Einleitungsdosis 0,5–1 mg/kg i.v.), gelten die vollständige RSI-Vorbereitung und der Atemwegsalgorithmus Plan A–D.
Monitoring während der Schmerztherapie
- Kontinuierlich SpO₂ und EKG, Blutdruck in kurzen Intervallen.
- Kapnographie (etCO₂), möglichst auch bei Spontanatmung über Nasen-Sampling. Sie erkennt Hypoventilation früher als die Pulsoxymetrie, vor allem unter Sauerstoffgabe.
- Vigilanz und Atemfrequenz klinisch verlaufend beurteilen.
- Beatmungsbeutel mit Maske, Absaugung (Hypersalivation unter Esketamin), Sauerstoff und Antagonisten griffbereit halten.
- Sicherer, laufender Zugang.
Dokumentation des Schmerzverlaufs
Eine strukturierte Dokumentation dient der Patientensicherheit, der Übergabe und der Qualitätssicherung. Sie umfasst:
- Schmerzscore vor der ersten Gabe, nach jeder Gabe und bei Übergabe, jeweils mit Uhrzeit
- Substanz (Wirkstoff), Konzentration, Einzel- und Gesamtdosis, Applikationsweg
- Vitalparameter und Vigilanz im zeitlichen Bezug zur Gabe
- unerwünschte Wirkungen und deren Therapie, z. B. Antagonisierung oder Antiemese
- Gründe für eine Dosisreduktion oder den Verzicht auf eine Analgesie
Kernpunkte für die Praxis
- Vor jeder Gabe den Schmerz erfassen und nach jeder Gabe erneut messen.
- Esketamin kommt bei Kreislaufinstabilität und in der technischen Rettung infrage, dabei die Ampullenkonzentration prüfen.
- Fentanyl niedrig beginnen und titrieren. Die Atemdepression kann die Analgesie überdauern.
- Nicht-Opioide als Basis nutzen, ohne Dosierung aus dem Gedächtnis, sondern laut Fachinformation.
- Kombinationen bewusst einsetzen und Monitoring einschließlich Kapnographie konsequent führen.
Quellen
- Fachinformation Esketamin 5 mg/ml / 25 mg/ml Injektionslösung (Pfizer) – aktuelle Fassung.
- Fachinformation Fentanyl 0,05 mg/ml Injektionslösung (Fentanylcitrat) – aktuelle Fassung.
- Fachinformationen Flumazenil 0,1 mg/ml Injektionslösung – aktuelle Fassung prüfen.
- Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth 2025 (Epub 07.11.2025), Algorithmus Plan A–D.
Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.
