Noradrenalin über Perfusor: Verdünnung, Laufraten und Titration in der Praxis

Noradrenalin als Vasopressor – das Wirkprinzip

Noradrenalin (international: Norepinephrin) ist ein Katecholamin mit vorwiegend α-sympathomimetischer Wirkung. Klinisch steht die Vasokonstriktion im Vordergrund: Der periphere Gefäßwiderstand steigt und damit der arterielle Mitteldruck. Deshalb wird Noradrenalin vor allem bei vasodilatatorisch bedingter Hypotonie eingesetzt. Typische Situationen sind die anästhesieinduzierte Hypotonie oder der distributive Schock.

Noradrenalin ersetzt weder Volumen noch Ursachentherapie. Es überbrückt die Zeit, bis die Ursache der Kreislaufinsuffizienz erkannt und behandelt ist. Die Vasopressor-Dosierung erfolgt nicht nach festem Schema, sondern titriert nach einem definierten Zielblutdruck.

Standardverdünnung für den Noradrenalin-Perfusor

Noradrenalin liegt als Konzentrat mit 1 mg/ml in der Ampulle vor. Für die kontinuierliche Gabe hat sich im Kompendium folgende Standardverdünnung etabliert (Fachinformation Noradrenalin 1 mg/ml Konzentrat):

• 5 mg Noradrenalin auf 50 ml Gesamtvolumen
• ergibt 0,1 mg/ml = 100 µg/ml

Praktisch bedeutet das: 5 ml des Konzentrats (1 mg/ml) werden auf 50 ml Gesamtvolumen aufgezogen. Geeignete Trägerlösungen und Kompatibilitäten sind der jeweils aktuellen Fachinformation zu entnehmen.

Für die Sicherheit entscheidend ist die einheitliche Konzentration innerhalb einer Abteilung bzw. eines Rettungsdienstbereichs. Bei Übergaben zwischen Präklinik, Schockraum, OP und Intensivstation entstehen Dosierungsfehler häufig dadurch, dass unterschiedliche Konzentrationen mit derselben Laufrate weitergeführt werden. Die Spritze sollte daher immer eindeutig beschriftet sein: Wirkstoff, Gesamtmenge, Volumen, Konzentration in µg/ml, Uhrzeit und Kürzel.

Noradrenalin-Laufrate nach Körpergewicht

Die folgende Tabelle gilt ausschließlich für die Konzentration 0,1 mg/ml (100 µg/ml). Angegeben ist die Laufrate in ml/h für die jeweilige Dosis in µg/kg/min (Fachinformation Noradrenalin 1 mg/ml Konzentrat).

Die Tabelle ist eine Umrechnungshilfe. Sie ist keine Dosisempfehlung für die einzelne Patientin oder den einzelnen Patienten.

Der Rechenweg zum Nachvollziehen

Für andere Körpergewichte oder Zwischenschritte lässt sich die Laufrate mit der allgemeinen Formel berechnen:

Laufrate (ml/h) = Dosis (µg/kg/min) × KG (kg) × 60 ÷ Konzentration (µg/ml)

Bei 100 µg/ml vereinfacht sich das zu: Dosis × KG × 0,6. Beispiel aus der Tabelle: 0,1 µg/kg/min × 70 kg × 0,6 = 4,2 ml/h.

Wer eine abweichende Konzentration verwendet, muss die Laufraten neu berechnen. Die obige Tabelle gilt dann nicht mehr.

Start und Titration

Laut Fachinformation wird Noradrenalin nach Zielblutdruck titriert. Als Beispiel für einen Zielwert nennt die Faktenbasis des Kompendiums einen MAP ≥ 65 mmHg. Der individuelle Zielblutdruck richtet sich nach Krankheitsbild, Vorerkrankungen und Organperfusion und ist ärztlich festzulegen.

Eine feste Startdosis wird hier bewusst nicht angegeben. Die Startdosis richtet sich nach der aktuellen Fachinformation und der lokalen SOP. Für die Titration gelten folgende Grundsätze:

• Klein beginnen und schrittweise anpassen. Nach jeder Änderung die Wirkung abwarten und den Blutdruck engmaschig kontrollieren.
• In Dosis denken, nicht in ml/h. Dokumentation und Übergabe in µg/kg/min (bzw. in µg/min, sofern lokal so festgelegt) reduzieren Missverständnisse.
• Zielgröße regelmäßig hinterfragen. Ein steigender Bedarf ist ein Warnsignal. Er sollte die Suche nach Ursachen auslösen, etwa Volumenmangel, Blutung, kardiale Ursache, Sepsisfokus oder eine fehlerhaft laufende Pumpe.
• Monitoring anpassen. Eine kontinuierliche Kreislaufüberwachung ist Voraussetzung. Bei längerer oder höher dosierter Gabe ist eine invasive Blutdruckmessung klinisch üblich.

Zugang: ZVK bevorzugt, peripher nur kurzfristig

Die Fachinformation sieht die Gabe i.v. über Perfusor vor, bevorzugt über einen zentralvenösen Katheter (ZVK). Hintergrund ist das Risiko des Paravasats: Austretendes Noradrenalin kann durch die lokale Vasokonstriktion Gewebsnekrosen verursachen.

Präklinisch, im Schockraum oder bei der Narkoseeinleitung ist ein ZVK häufig noch nicht verfügbar. Für diese Situation gilt laut Kompendium:

• periphere Gabe nur kurzfristig
• über einen großlumigen, sicher liegenden Venenzugang
• Punktionsstelle regelmäßig auf Schwellung, Blässe oder Schmerz kontrollieren
• frühzeitig einen zentralen Zugang planen, wenn absehbar ist, dass der Vasopressor länger benötigt wird

Belastbare Grenzwerte für eine „sichere“ Dauer oder Dosis der peripheren Gabe enthält die Faktenbasis nicht. Hier sind lokale Standards und die aktuelle Fachinformation maßgeblich.

Sicherheit am Perfusor: die häufigsten Stolpersteine

Neben der Rechnung entscheidet die Infusionstechnik über eine stabile Vasopressor-Dosierung:

• Separater Schenkel: Noradrenalin läuft über ein eigenes Lumen. Über denselben Zugang erfolgen keine Bolusgaben anderer Medikamente. Ein Bolus würde den im Schlauch stehenden Vasopressor mitspülen und kann einen abrupten Blutdruckanstieg auslösen.
• Kein Spülen der Noradrenalin-Leitung. Aus demselben Grund sollte die Leitung nicht gespült werden. Ist sie verlegt oder diskonnektiert, wird sie neu aufgebaut.
• Spritzenwechsel ohne Unterbrechung: Schon kurze Pausen können bei hoher Abhängigkeit vom Vasopressor zu Hypotonien führen. Deshalb rechtzeitig vorbereiten und überlappend wechseln, gemäß lokalem Pflegestandard.
• Anlaufverzögerung beachten: Bei niedrigen Laufraten erreicht der Wirkstoff die Patientin oder den Patienten verzögert. Ursachen sind Totraum, Systemelastizität und Spiel im Spritzenkolben. Vor einer Dosiserhöhung sollte daher geprüft werden, ob die Pumpe tatsächlich fördert.
• Plausibilitätskontrolle bei Übergabe: Konzentration auf dem Etikett, programmierte Laufrate und dokumentierte Dosis müssen zusammenpassen.

Kontraindikation: Volumen zuerst

Die Fachinformation nennt als Kontraindikation die Hypovolämie als alleinige Ursache der Hypotonie. In diesem Fall gilt: erst Volumen. Bei blutungs- oder flüssigkeitsbedingtem Volumenmangel kann ein Vasopressor den Blutdruckwert kurzfristig anheben. Die Organperfusion verbessert sich dadurch nicht, und das eigentliche Problem wird verschleiert.

In der Praxis liegen allerdings häufig gemischte Bilder vor, etwa ein Volumendefizit mit zusätzlicher Vasodilatation. Volumentherapie und Noradrenalin werden dann parallel gesteuert. Der Vasopressor überbrückt, bis die Volumensituation optimiert ist.

Kombination mit Inotropika

Noradrenalin hebt vor allem den Gefäßwiderstand an. Bei eingeschränkter Pumpfunktion kann zusätzlich ein Inotropikum notwendig sein. Die ESC-Leitlinie zur Herzinsuffizienz sieht Dobutamin bei systolischem Blutdruck < 90 mmHg und Hypoperfusion trotz Volumenoptimierung vor. Bei ausgeprägter Hypotonie soll es mit Noradrenalin kombiniert werden. Hintergrund ist, dass Dobutamin über eine β2-vermittelte Vasodilatation den Blutdruck weiter senken kann.

Für Dobutamin wird im Kompendium eine eigene Standardverdünnung von 250 mg / 50 ml (5 mg/ml) verwendet. Laufraten beider Katecholamine dürfen daher nicht verwechselt werden. Getrennte, klar beschriftete Spritzen und Leitungen sind Pflicht.

Kurzcheck für den Noradrenalin-Perfusor

• Indikation geprüft? Reine Hypovolämie ausgeschlossen bzw. Volumen begonnen?
• Standardverdünnung 5 mg / 50 ml = 100 µg/ml korrekt aufgezogen und beschriftet?
• Zielblutdruck ärztlich festgelegt (z. B. MAP ≥ 65 mmHg)?
• Laufrate anhand der Tabelle bzw. Formel kontrolliert (Vier-Augen-Prinzip)?
• Zugang: ZVK bevorzugt, peripher nur kurzfristig über großlumigen, sicheren Zugang?
• Separater Schenkel, keine Boli über dieselbe Leitung?
• Monitoring ausreichend, Ursachensuche eingeleitet?

Quellen

• Fachinformation Noradrenalin 1 mg/ml Konzentrat – aktuelle Fassung.
• McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599–3726; 2023 Focused Update, Eur Heart J 2023;44:3627–3639.

Dieser Beitrag ersetzt weder die ärztliche Beurteilung im Einzelfall noch die aktuelle Fachinformation und Leitlinie.